Paciente que sofre de neuro mielite óptica, doença autoimune que atinge os nervos ópticos e da medula espinhal, terá tratamento custeado pelo plano de saúde. O remédio fornecido será o Mabthera (Rituximabe), conforme prescrição médica. A determinação do custeio se deu por liminar deferida pela juíza de Direito Patricia Maiello Ribeiro Prado, da 5ª vara Cível do foro regional III – Jabaquara, SP.

A autora ingressou com ação de obrigação de fazer depois que o plano de saúde negou fornecer o medicamento porque não estaria no rol da ANS. Afirma que necessita de tratamento contínuo da doença, e que tratamentos recomendados pela requerida não surtiram efeito. Discorre que o remédio indicado como mais adequado é aprovado pela Anvisa, e que a negativa viola os direitos consumeristas e a jurisprudência consolidada sobre o tema.

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Para a magistrada, ao que tudo indica, foi abusiva a negativa de cobertura. Ela lembrou que a súmula 102 do TJ/SP determina que, havendo indicação médica, é abusiva a negativa do custeio por não estar no rol da ANS. Citou, ainda, jurisprudência da Corte bandeirante neste sentido.

Deferiu, assim, a tutela de urgência, para determinar o fornecimento da medicação durante o período e dosagem prescritos pela equipe médica, sob pena de multa diária de R$ 2.500.

Os advogados Fernanda Giorno e Rodrigo Lopes (Lopes & Giorno Advogados) atuam pela paciente.

O processo corre em segredo de justiça.

Processo: 1021581-16.2021.8.26.0003

Fonte: Migalhas

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Acesse a Resolução Normativa nº 438

Para realizar a portabilidade de carências, o beneficiário deve consultar os planos compatíveis com o atual. As novas regras permitem aumentar a cobertura do plano, mas mantêm a exigência de compatibilidade de preço na maior parte dos casos. É possível consultar os planos compatíveis por meio do Guia Planos de Saúde, ferramenta disponível na página da Agência. A ANS preparou também uma cartilha com informações importantes sobre o tema, para orientar os consumidores sobre esclarecimentos de prazos e critérios para realização da portabilidade, como a compatibilidade entre planos, documentos exigidos e o acesso ao Guia ANS.

Acesse a cartilha de Portabilidade de Carências  

O diretor de Normas e Habilitação dos Produtos da ANS, Rogério Scarabel, explica que a concessão do benefício para quem tem planos empresariais era uma demanda importante na agenda regulatória. “Os planos empresariais representam quase 70% do mercado e dispõem da mesma cobertura assistencial dos demais planos. A portabilidade de carências passa a ser um direito efetivo de todo consumidor de planos de saúde e vai ser mais representativa no mercado”, pontua, destacando que um dos valores fundamentais para a ANS é o empoderamento do consumidor, respaldando-o para negociar seu plano com a operadora.

As novas regras publicadas pela ANS são ainda mais relevantes para os beneficiários de planos empresariais que foram demitidos ou de contratos com menos de 30 vidas, que precisariam cumprir novos períodos de carência ao mudar de plano de saúde. Hoje, quando um empregado deixa a empresa ou se aposenta, há normas que legislam sobre sua permanência no plano mediante a contribuição. Mas a portabilidade agora amplia o direito desse beneficiário, que pode escolher outro produto tendo respaldada sua cobertura sem carência.

Sem janela e compatibilidade de cobertura

O fim da janela para a realização da portabilidade de carências é uma das novidades da normativa. Agora, o mecanismo poderá ser requerido pelo beneficiário a qualquer tempo, desde que haja o cumprimento do prazo mínimo de permanência exigido no plano de origem. Antes, havia um período limitado a 4 meses no ano para o exercício da portabilidade, contados da data de aniversário do contrato.

Também não será mais exigida compatibilidade de cobertura entre o plano de origem e o plano de destino. Por exemplo, o beneficiário que possui um plano ambulatorial poderá fazer portabilidade para um plano ambulatorial + hospitalar. A exigência que se mantém é a de compatibilidade de preços (valor da mensalidade). Como a delimitação de cobertura poderia restringir o acesso do beneficiário, uma vez que as operadoras não são obrigadas a comercializar plano com todos os tipos de segmentação, a ANS extinguiu esse item. Será necessário, porém, o cumprimento das carências previstas na Lei nº 9.656 para as coberturas que o beneficiário não possuía anteriormente.

Prazos mínimos de permanência

Os prazos de permanência para a realização da portabilidade continuam os mesmos. São exigidos mínimo de dois anos de permanência no plano de origem para solicitar a primeira portabilidade e mínimo de um ano para a realização de novas portabilidades. As exceções ocorrem em duas situações: se o beneficiário tiver cumprido cobertura parcial temporária, o prazo mínimo para a primeira portabilidade será de três anos; e se o beneficiário mudar para um plano com coberturas não previstas no plano de origem, o prazo mínimo será de dois anos. 

Fonte: Agência Nacional de Saúde

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Uma consumidora conseguiu na Justiça o direito de ter custeado pelo plano de saúde seu tratamento contra câncer de pele. Liminar é do juiz de Direito Jomar Juarez Amorim, da 2ª vara Cível de Jabaquara/SP.

A mulher pleiteava cobertura do medicamento “Nivolumab”, indicado para o tratamento do melanoma. O juiz concedeu a tutela de urgência por considerar que os elementos evidenciam a probabilidade do direito da autora, haja vista a tutela da saúde e da dignidade humana, os preceitos da legislação aplicável à relação contratual (leis 8.078/90 e 9.656/98) e a jurisprudência do TJ/SP sobre a matéria.

Também foi concedida a gratuidade da Justiça. Em caso de descumprimento da decisão, a multa diária é de R$ 10 mil.

Processo: 1018175-26.2017.8.26.0003

Fonte: Jornal Jurid

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Na época da solicitação, no ano passado, a empresa negou autorização, alegando que o médico avaliou que não havia indicação para a cirurgia da forma pretendida, por se tratar de uma pessoa idosa, portadora de marcapasso e diabético.  A Justiça entendeu que houve omissão por parte do plano de saúde e negligência com o paciente, vinculado ao plano há mais de 20 anos.

Fonte: SOS Consumidor

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A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo determinou que duas empresas restituam indevidos reajustes por sinistralidade em contrato de plano de saúde, bem como excluam correção por faixa etária aos 59 anos de idade que representou 89,07% de aumento. Os reajustes efetuados no contrato do autor entre 2012 e 2015 deverão ser substituídos pelo índice da Agência Nacional de Saúde (ANS).

“Lançar um elevado percentual de forma aleatória, em muito superior à inflação, sem comprovação ao menos no curso do processo de sua razoabilidade, afigura-se em comportamento abusivo que ofende a legislação de consumo”, afirmou em seu voto o relator do recurso, desembargador James Siano.

De acordo com o magistrado, é admissível a majoração do custo do seguro saúde por sinistralidade, desde que bem embasado e comunicado de forma clara e inteligível ao consumidor – o que não ocorreu no caso em análise.

Ainda segundo o desembargador James Siano, a cobrança desses juros foi efetuada de maneira abusiva, já que “não restou demonstrada pela ré a efetiva necessidade de se proceder ao aumento em percentil tão elevado (89,07%)”.

O julgamento, que teve votação unânime, contou com participação dos desembargadores Moreira Viegas e Fabio Podestá.

Apelação nº 1065444-32.2015.8.26.0100

Fonte: AASP

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A autora relatou que foi submetida à cirurgia para tratar de endometriose no hospital réu, em abril de 2010. Afirmou que o procedimento foi realizado sem nenhuma intercorrência, porém, na fase pós-cirúrgica, o médico plantonista, em desacordo com o prescrito pelo cirurgião, mudou sua dieta de zero para alimentos sólidos. Por causa da alteração, alegou que teve rompimento do intestino, com grave infecção, e surgimento de uma fístula.

Segundo a paciente, em decorrência das sequelas, teve que se submeter a vários outros procedimentos, no entanto, chegou-se à conclusão de que os danos serão permanentes, com consequente diminuição de sua capacidade laboral, bem como de sua qualidade de vida, em especial nas esferas afetiva e sexual.

Em contestação, o hospital alegou que os danos sofridos pela autora decorreram dos riscos inerentes ao procedimento realizado e que não houve comprovação de danos permanentes nem da referida incapacidade laboral da autora. Defendeu a improcedência dos pedidos indenizatórios.

Após a produção de provas, o juiz da 7ª Vara Cível de Brasília condenou o Carpevie ao pagamento da pensão e da indenização. “Não há dúvidas quanto aos danos causados à autora, de forma que é inegável a violação à integridade psicológica e física dela, passível de reparação por danos morais, já que as consequências do ato interferem de forma grave em sua vida íntima”.

As partes apelaram e a Turma decidiu aumentar a indenização arbitrada em 1ª Instância. Para a relatora do recurso, “atenta a todos os aspectos, especialmente quanto à conduta injustificável e repreensiva do hospital, a sua condição econômica, a repercussão dos fatos na vida da paciente e a natureza do direito subjetivo fundamental violado, tenho como plenamente razoável a majoração do valor fixado a título de danos morais para R$ 180 mil”.

O entendimento da magistrada foi acompanhado pelos demais julgadores do colegiado, à unanimidade.

Processo: 2013.01.1.031292-6

Fonte: TJDFT

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Conforme os autos, a paciente Elisvane foi diagnosticada com pedras nos rins por médicos do Sistema Único de Saúde (SUS). Ela, então, conseguiu a liberação da cirurgia, no Hospital Geral de Goiânia (HGG), responsável por prestar serviços de médias e altas complexidades, o qual realiza atendimento especializado, assim como cirurgias eletivas de alto custo. Entretanto, foi-lhe informado, através de contato telefônico, que a realização do procedimento depende de agendamento pela equipe médica, para o qual não havia qualquer previsão.

Ela então requereu a concessão de medida liminar por meio do Ministério Público (MP), o que de imediato foi concedido pelo juízo da comarca de Goiânia. Entretanto, o Estado de Goiás apresentou contestação, defendendo a tese de que ela fosse submetida a consulta pela Câmara de Saúde Judiciária, assim como a necessidade de observância dos atos médicos que precedem a cirurgia, bem como da fila existente para a sua realização.

A Câmara de Saúde do Judiciário, por sua vez, apresentou o Parecer Técnico nº 758/2016, por meio do qual esclareceu que a paciente precisa com urgência ser submetida ao tratamento pleiteado. Na sequência, a então a juíza Doraci Lamar Rosa da Silva Andrade determinou a intimação do Ministério Público para informar, no prazo de 10 dias, se houve o integral cumprimento da liminar concedida nos presentes autos.

O Ministério Público (MP) se manifestou, informando a ausência de cumprimento da ordem liminar, requerendo o bloqueio judicial e a efetivação da medida concedida. Além disso, determinou que fosse apresentado ao menos três orçamentos pormenorizados, relativos ao montante necessário para a realização do procedimento cirúrgico reivindicado, a ser feita em instituição particular.

Após analisar o acervo probatório e das argumentações lançadas no processo, o magistrado afirmou a necessidade de conceder, em definitivo, a segurança pleiteada pela paciente. “As alegações formuladas pelo Estado de Goiás não merecem ser apreciadas, pois a consulta de oitiva realizada pela Câmara de Saúde do Judiciário é meramente opcional, a critério exclusivo do julgador”, explicou o juiz.

Ressaltou, que o Parecer Técnico nº 758/2016 feito pelas médicas integrantes da Câmara de Saúde do TJGO constatou a necessidade da realização com urgência do procedimento cirúrgico na paciente. “A prescrição médica tem força suficiente para atestar a necessidade de a paciente submeter-se ao procedimento, principalmente, quando se trata de doença grave, como ocorre no caso em análise”, afirmou Sérgio Mendonça.

O juiz acrescentou, ainda, que a Constituição Federal prevê a promoção da saúde aos cidadãos, assim como aos portadores de deficiência física, além de garantir a elas toda a assistência médica. “É competência comum da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios garantir a saúde aos cidadãos. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”, finalizou.

O magistrado salientou que a administração pública não pode ser omissa a enfermidade apresentada pela paciente, uma vez que ela não tem condição de arcar com o procedimento cirúrgico, que custa em média R$ 3 mil. Diante disso, Sérgio Mendonça concedeu, em definitivo, a segurança pleiteada por Elisvane. Veja decisão

Fonte: TJGO

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O recurso da trabalhadora era contra ecisão do Tribunal Regional do Trabalho da 15ª Região (Campinas/SP), que havia limitado a manutenção do plano de saúde ao prazo máximo de 24 meses, com base no artigo 30, parágrafo 2º, da Lei 9.656/98, que trata dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Seu argumento era o de que, ao ser dispensada, já se encontrava aposentada e que, sendo assim, a mesma lei garantiria o direito vitalício ao plano de saúde, incluindo seus dependentes e agregados.

Para o relator, no caso, não deveria ser aplicado o artigo 30 da lei, mas sim o previsto no artigo 31, que assegura ao aposentado que contribuir com o plano pelo prazo mínimo de dez anos o direito de manutenção como beneficiário, nas mesmas condições de cobertura assistencial de que gozava quando da vigência do contrato de trabalho, desde que assuma o seu paga esse dispositivo, a Turma, por unanimidade, restabeleceu a sentença por meio da qual o banco foi condenado a reincluir a mãe da bancária no plano de saúde de forma vitalícia.

Processo: RR-1969-55.2013.5.15.0130

Fonte: TST

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“Consoante relatado na petição recursal, a agravante já está sofrendo as complicações da doença, especialmente as gastrointestinais, e o medicamento ora requerido é o único que pode impedir a evolução da doença”, afirmou, apontando risco de dano irreparável. Com informações da Assessoria de Imprensa do TRF-3.

Agravo de instrumento 0018158-25.2016.4.03.0000/SP

Fonte: Revista Consultor Jurídico

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