A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O colegiado avaliou que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta, sem limitação do número de sessões.

Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas, por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – entre elas, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória; a terapia ocupacional neuromuscular e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular –, e limitou a quantidade de sessões daquelas listadas. As instâncias ordinárias, porém, determinaram que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico.

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Ao negar provimento à apelação da Amil, o TJSP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS é irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis, mas apenas devem torná-las exequível.

No recurso ao STJ, o plano de saúde alegou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS. Ainda segundo a empresa, a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva, pois estaria alinhada com a legislação atual de direito do consumidor.

Terapias prescritas são válidas para procedimentos listados no rol da ANS

Amparada em normas regulamentares e manifestações da ANS, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apontou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa.

De acordo com a relatora, o plano de saúde deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

“Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo – e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões”, destacou Nancy Andrighi.

A partir dessas conclusões, a relatora decidiu manter o acórdão do TJSP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões.

Fonte: Jornal Jurid

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Em 16 de março, o TJ-SP (Tribunal de Justiça do Estado São Paulo) deu parecer favorável à usuária da Amil. Além de impedir que seu convênio seja entregue para outra companhia do setor, o juiz Dimitrios Zarvos Varellis, da 11ª Vara Cível, dá cinco dias para a Amil restabelecer a cobertura de hospitais e laboratórios descredenciados com a troca de comando e manter o preço da mensalidade anteriormente contratada.

Fonte: UOL

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De acordo com os autos, após complicações no ovário e mais de um ano de tentativas frustradas de gravidez, a mulher foi diagnosticada com um quadro clínico de infertilidade conjugal. Em razão, médico recomendou que fosse feita fertilização in vitro com ICSI, que supostamente ofereceria maiores chances de gravidez por ciclo.

Ocorre que o plano de saúde negou autorização ao procedimento, motivo pelo qual ela ingressou na Justiça contra a empresa para que arque com os valores. Na contestação, a operadora reconheceu ter negado a autorização porque não há previsão contratual firmado entre as partes.

O Juízo da 10ª Vara Cível de Fortaleza deu provimento ao pedido da mulher e determinou que o plano arque com o procedimento.

Para reformar a sentença, tanto a Amil quando a mulher apelaram (nº 0150054-40.2017.8.06.0001) ao TJCE. A empresa alegou que o tratamento, seja por qual técnica for, é expressamente excluído da cobertura abrangida pelo contrato, pois o plano de saúde não abrange cobertura para inseminação artificial, ainda mais levando-se em conta que a fertilização in vitro é técnica mais complexa e onerosa.

Já a segurada alegou que não deve prosperar a limitação do tratamento a somente uma tentativa, eis que o referido procedimento é complexo, envolvendo várias fases, inclusive com a necessidade de congelar embriões. Reforça que sendo mantida uma única tentativa e sendo esta infrutífera, seria obrigada a descartar os demais embriões ou doá-los a terceiros, pois não possui condições de arcar com as despesas de congelamento.

Ao julgar o caso na quarta-feira (10/10), a 1ª Câmara de Direito Privado deu parcial provimento ao recurso da mulher para afastar a limitação de cobertura da fertilização in vitro a somente uma tentativa, e negou provimento ao recurso da Amil. “Considerando a existência de prescrição médica e a abusividade da cláusula contratual de exclusão do procedimento de fertilização in vitro, deve a operadora de plano de saúde oferecer cobertura a esse método até o nascimento com vida do feto a ser gerado, não sendo razoável a limitação a uma única tentativa imposta pelo magistrado a quo, uma vez que a medida tornar-se-ia inócua, haja vista a considerável probabilidade de não se alcançar o objetivo de maternidade na primeira tentativa”, explicou no voto o desembargador Heráclito Vieira de Sousa Neto.

O magistrado também destacou que, “adotando-se a premissa acima desenvolvida de que é obrigatória a cobertura do planejamento familiar, incluindo as técnicas de reprodução assistida, mostra-se abusiva, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato, a cláusula que exclui o custeamento da fertilização in vitro, apesar de uma técnica similar, qual seja, a inseminação artificial, ser citada em normas regulamentares da ANS [Agência Nacional de Saúde] como despesa não coberta”.

Fonte: TJCE

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