A 5ª Turma Cível do TJDFT manteve, por maioria, sentença que condenou a SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A a indenizar uma paciente, de 79 anos, por negar atendimento de urgência em Unidade de Terapia Intensiva – UTI. O colegiado concluiu que a negativa “rompeu a justa e legítima expectativa” que a beneficiária depositava no plano de saúde.

Consta no processo que a autora é beneficiária do plano desde maio de 2021. Conta que, em agosto, precisou ser internada em leito de UTI para avaliação neurológica e seguimento clínico com urgência. Relata que a operadora, no entanto, negou a cobertura sob a alegação de que era necessário cumprir o prazo de carência.

Decisão da 3ª Vara Cível de Taguatinga concluiu que houve falha na prestação do serviço e condenou a ré a custear o tratamento e a indenizar a autora a título de danos morais. A SAMEDIL recorreu e afirmou que não deixou de prestar atendimento à beneficiária. Informou ainda que, após 12 horas de atendimento, caberia à paciente custear as despesas hospitalares, conforme previsão contratual e Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Defende que não praticou ato ilícito.

Ao analisar o recurso, a Turma observou que a negativa do plano “se mostrou inequivocamente violadora” tanto da lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde quanto do contrato. O colegiado lembrou que a legislação dispõe que o período de carência para tratar atendimento de urgência médica é de 24 horas, prazo que já havia sido cumprido, e que não pode haver limitação contratual para tempo de internação.

No caso, de acordo com a Turma, a paciente, que apresentava hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral isquêmico, necessitava de cuidados especiais e intensivos para investigação e estabilização de seu quadro clínico. “O inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada”, registrou.

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Dessa forma, por maioria, a Turma manteve sentença que condenou a ré a pagar à autora a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais. O plano de saúde foi condenado ainda a autorizar e custear a internação da autora para realização dos procedimentos indicados pelo médico responsável pelo período necessário e o material indispensável para a sua realização.

Acesse o PJe2 e saiba mais sobre o processo: 0713833-22.2021.8.07.0007

Fonte: Jornal Jurid

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O juiz da 17ª Vara Cível de Brasília confirmou decisão liminar que determinou que a Central Nacional Unimed autorize e arque com todas as despesas necessárias à internação de beneficiário que teve o pedido de atendimento de emergência negado, sob a justificativa de não ter cumprido a carência contratual do convênio. A cooperativa deverá, ainda, pagar ao autor indenização de R$ 7 mil em danos morais.

O autor conta que aderiu ao plano em maio de 2021. No entanto, em 10/8, apresentou quadro de constipação, diarreia líquida, desconforto abdominal, astenia importante com náusea ocasional e febre. Diante dos sintomas, procurou médico que solicitou sua internação em caráter de urgência, para que fosse feita uma antibioticoterapia venosa com suporte clínico. Contudo, o convênio negou o pedido e argumentou que ele deveria obedecer o período de carência para utilização dos serviços. Narra que o plano de saúde teria se retratado e informado que, por se tratar de um caso urgente, bastava aguardar a liberação. Período este que durou mais de 12 horas, o que, na sua visão, já representa uma ilegalidade.

Em sua defesa, a ré afirma que a liminar foi cumprida, porém volta a ressaltar que o autor deveria cumprir o prazo de carência estabelecido. Dessa forma, considera que não há danos morais a serem indenizados. Na decisão, o magistrado explicou que “Sustenta a ré que a negativa de internação do autor tem como fundamento a inobservância do período de carência contratual. Entretanto, uma vez constatada a emergência/urgência no atendimento do paciente, o período de carência a ser considerado é de, no máximo, 24 horas, a contar da vigência do contrato, nos termos da Lei 9.656/1998”, esclareceu. Além disso, o julgador ressaltou que o próprio contrato firmado entre as partes e apresentado pela ré indica que a carência para atendimentos de urgência/emergência é de 24 horas.

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A decisão reforça, ainda, que a solicitação presente no processo demonstra a situação de urgência do quadro clínico do autor, que preenchia todos os requisitos de urgência para fins de autorizar a cobertura pretendida. “A recusa indevida de cobertura de internação em regime de urgência ou emergência, portanto, impõe à seguradora o dever de custear integralmente as despesas com a internação hospitalar, não podendo sequer se falar de limitação temporal do atendimento, uma vez que essa questão, há muito tempo, já se encontra pacificada nos tribunais pátrios”, concluiu o magistrado.

Quanto aos danos morais, o juiz destacou que qualquer percalço na busca dos tratamentos indicados por médicos habilitados gera abalo psíquico, dor física, temor, aflição, medo e angústia, exorbitantes das meras situações de dissabores e aborrecimentos, ainda mais quando o consumidor/paciente se vê tolhido dos meios capazes de contribuir para a melhora de seu quadro clínico.

Caso não cumpra a determinação judicial, a ré pode sofrer multa diária de R$ 5 mil, limitada, por ora, a R$ 100 mil.

Cabe recurso da decisão.

Acesse o PJe e confira o processo: 0728037-89.2021.8.07.0001

Fonte: Jornal Jurid

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