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O tribunal, entretanto, negou pedido da professora de restaurar o contrato dela com o plano, porque ele fazia parte de um contrato coletivo extinto. “Não há como manter individualmente contrato coletivo já rescindido”, votou o relator, desembargador Jorge Luiz Lopes do Canto.

Em primeira instância, o pedido foi negado. De acordo com o juiz Alexandre Schwartz Manica, da 10ª Vara Cível de Porto Alegre, a jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça não proíbe a rescisão unilateral de contratos coletivos de assistência médica. Ele cita como precedente o Recurso Especial 1.119.370.

No entanto, segundo o relator no TJ-RS, a empresa encaminhou notificação ao plano de saúde em outubro de 2014, e o contrato foi encerrado em dezembro. Já a cirurgia foi autorizada pelo plano em novembro. Portanto, a cirurgia foi liberada antes do fim do contrato, e antes do fim das obrigações do plano.

“A atitude da ré em cancelar a senha de autorização do procedimento cirúrgico mostrou-se abusiva, tendo em vista a evidente necessidade de realização da cirurgia, diante do quadro de obesidade mórbida com comorbidades, evidenciando a ilicitude da conduta adotada, sem atender à garantia dada”, escreveu Lopes do Canto, no acórdão.

Segundo o desembargador, não houve apenas quebra de contrato, mas descumprimento de obrigação, o que causa “profunda angústia e dor psíquica”. 

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Processo 001/1.14.0319584-7

Fonte: SOS Consumidor

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Com esse entendimento, o colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal que condenou uma operadora de plano de saúde a cobrir os custos de cirurgia reparadora e indenizar a paciente por danos morais decorrentes da recusa indevida de cobertura.

A decisão consolida a jurisprudência sobre o tema nos órgãos de direito privado do STJ. Também a Quarta Turma, ao julgar um processo semelhante em 2016, entendeu que, havendo indicação médica sobre a necessidade de cirurgia reparadora (no caso analisado, mamoplastia) em paciente submetida à redução do estômago, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção indicada.

Além da estética

No caso julgado pela Terceira Turma, a operadora recorreu ao STJ alegando que os procedimentos solicitados pela paciente não estavam previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e sustentou que a cirurgia teria conotação exclusivamente estética.

No entanto, o relator, ministro Villas Bôas Cueva, afastou a alegação de que a cirurgia teria caráter apenas estético. Segundo ele, a cirurgia bariátrica – de cobertura obrigatória nos planos de saúde – implica consequências anatômicas e morfológicas que também devem ser atendidas pelo plano.

“Há situações em que a cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde”, afirmou.

O ministro citou precedentes da corte segundo os quais não é suficiente a operadora do plano custear a cirurgia bariátrica, sendo fundamental o custeio também das cirurgias plásticas pós-bariátrica.

“As resultantes dobras de pele ocasionadas pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu caráter funcional e reparador”, destacou.

Recuperação integral

Villas Bôas Cueva frisou que, havendo indicação médica para cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional pós-cirurgia bariátrica, não cabe à operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria adequado, ou que não teria previsão contratual.

Para o ministro, a cirurgia reparadora é fundamental para a recuperação integral da saúde do usuário acometido de obesidade mórbida, “inclusive com a diminuição de outras complicações e comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou rejuvenescedor”.

O ministro lembrou ainda que, apesar de a ANS ter incluído apenas a dermolipectomia no rol de procedimentos para o tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, os planos de saúde devem custear todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, “para assim ocorrer a integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao artigo 35-F da Lei9.656/1998”.

Danos morais

Ao negar o recurso da operadora, por unanimidade, a turma também confirmou o valor dos danos morais, estabelecidos em R$ 10 mil. O relator lembrou que a jurisprudência do STJ é no sentido de que a recusa indevida de cobertura médico-assistencial gera dano moral, pois agrava o sofrimento psíquico do usuário.

De acordo com o ministro, a paciente experimentou prejuízos com o adiamento das cirurgias plásticas reparadoras, o que teria agravado o estado de sua saúde mental, “já debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de rigor o reconhecimento dos danos morais”

Fonte: AASP

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A autora ajuizou ação contra a Q. Administração e Serviços Ltda, G. C. Assistência Internacional e Hospital D., na qual narrou que realizou no mencionado hospital, procedimento cirúrgico bariátrico, que resultou na perda de 40 quilos. Narrou que era segurada da G. C., contrato intermediado pela Q.. Segundo a autora, em razão da flacidez resultante da perda de peso, seu médico solicitou outro procedimento para retirada do excesso de pele, chamado dermolipectomia, com colocação de implantes mamários. Todavia, ao solicitar autorização para efetuar a nova cirurgia, foi surpreendida com o cancelamento imotivado de seu plano de saúde. Assim, requereu que o hospital fosse obrigado a arcar com as despesas da mencionadas cirurgia, bem como a condenação de todos os réus em indenização por danos morais.

As rés apresentaram defesas argumentando pela improcedência dos pedidos.

A sentença proferida pelo juiz substituto da 15ª Vara Cível, da época, julgou parcialmente procedente o pedido da autora, para condenar apenas o hospital a custear o o procedimento cirúrgico de dermolipectomia para correção, no prazo de 20 dias, sob pena de multa diária no valor de R$ 500, até o limite de R$ 50 mil. Quanto as demais rés, o pedido foi julgado improcedente.

Inconformado, o hospital apresentou recurso, ao argumento de que o julgamento foi “extra petita”, ou seja, fora do pedido, pois não houve pedido expresso de sua condenação ao custeio do tratamento. Contudo, os desembargadores entenderam que a sentença deveria ser mantida na íntegra, e registraram: “Na hipótese vertente, em que pese a ausência de menção expressa à apelante no pedido “f”, “I”, contido na fl. 23, observa-se que o sentenciante atendeu a contento ao princípio da congruência, uma vez que, de todo contexto fático e probatório trazido, resta cristalino o envolvimento da apelante na narrativa apresentada, que foi, inclusive, expressamente mencionada na causa de pedir. Vale registrar, ademais, que cabe ao julgador, dentro do sistema vigente do livre convencimento motivado, expor o encadeamento lógico da sua decisão, o que foi devidamente observado na r. sentença”.

Processo: APC 20150111065123

Fonte: AASP

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