Para encaminhar a solicitação de mudança, o plano deve ter sido contratado a partir de 1999 ou ter sido adaptado à Lei dos Plano de Saúde (Lei nº 9.656 de 1998), além de estar ativo (o plano não pode ter sido cancelado). O pagamento também deve estar em dia.

A primeira portabilidade só pode ser feita quando a pessoa tiver pelo menos dois anos no plano de origem. Caso tenha cumprido uma cobertura parcial temporária em caso de lesão pré-existente, o requisito é de três anos do plano original.

No caso da realização de nova portabilidade, o prazo exigido é de pelo menos um ano. Caso o plano para o qual a pessoa migrou tenha nova cobertura, o tempo mínimo vai para dois anos.

Documentos

Os planos exigem um conjunto de documentos para encaminhar a portabilidade, como comprovante das três últimas mensalidades ou declaração da operadora da situação regular e proposta de adesão assinada.

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Outro documento requerido é o relatório de compatibilidade de planos de origem e destino, emitidos pela ANS e pelas operadoras. Caso o plano seja coletivo, será exigido da pessoa um comprovante de que ela está apta a ser incluída.

Prazos

A operadora tem até dez dias para analisar o pedido de portabilidade. Se a resposta não for dada nesse prazo, o procedimento de transição será considerado válido.

Já o beneficiário tem até cinco dias para solicitar o cancelamento do plano anterior. Caso o indivíduo não faça isso, ficará sujeito ao cumprimento das carências.

Mudança de planos

A portabilidade é realizada na operadora ou administradora do plano de saúde de destino. A pessoa deve entrar em contato com a empresa e solicitar a troca de plano, além de cancelar o antigo na operadora anterior.

É possível fazer a portabilidade de carências – possibilidade de o indivíduo fazer a mudança sem a necessidade de cumprir o período em que paga pelo serviço mas não pode utilizá-lo.

Caso queira fazer a portabilidade para um plano que tenha novas coberturas não previstas no anterior, ficará sujeito às carências. Segundo a cartilha de portabilidade de carências da Agência Nacional de Saúde Suplementar – confira o documento aqui, – as carências são de 24 horas para emergências ou urgências, seis meses para cobertura hospitalar, ambulatorial e odontológica e 300 dias para partos.

Informações

A ANS disponibiliza um sistema para facilitar a consulta sobre alternativas de alteração dos planos, o chamado “Guia de Planos de Saúde”. O sistema está no portal e reúne informações sobre planos e a portabilidade sem carências.

Os interessados precisam criar um cadastro no Gov.br para acessar o sistema. Nele, são listados os planos ativos e inativos da pessoa. Caso o plano não tenha sido listado, é possível fazer a portabilidade com as informações dele (como número de contrato, por exemplo).

A pessoa deve preencher um formulário e fornecer as informações demandadas, como o tipo de plano (individual, coletivo), a amplitude (nacional, município ou grupos de municípios), a presença de coparticipação (pagamento por procedimentos), o plano de destino, o estado e a cidade onde ele está sediado, o tipo (com o número de registro) e os valores mínimo e máximo de mensalidade que a pessoa pode pagar.

O formulário permite uma pesquisa em que o interessado pode comparar outros planos àquele de origem. O sistema disponibiliza informações de cada um dos planos para que a pessoa possa decidir se fará a portabilidade. O usuário também pode buscar um plano específico que tenha pesquisado anteriormente.

A agência disponibiliza ainda uma cartilha sobre portabilidade que explica todo o processo sobre planos de saúde, como tipos de coberturas, abrangência, conceitos, preços, requisitos, prazos, exigências para segmentos específicos (como crianças).

Empresa em saída do mercado

No caso de uma empresa que não irá mais operar no mercado, por decisão judicial ou liquidação, a ANS abre um prazo de 60 dias, prorrogáveis pelo mesmo período, para que as pessoas com plano nessa operadora possam fazer a portabilidade especial de carências.

Nesse caso, não valem as exigências de tempo mínimo no plano original nem de faixas de preços. Mas valem regras como a obrigação de carência para novas coberturas, não existentes no plano anterior.

Fonte: Agência Brasil

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A aposentadoria por invalidez e o auxílio-doença para trabalhadores com doenças incapacitantes poderão ser concedidas sem o período de carência, que atualmente é de um ano. Essa previsão está no Projeto de Lei Suplementar 319/2013, de autoria do senador Paulo Paim (PT-RS), que foi aprovado no Senado Federal. A proposta, caso aprovada definitivamente, determina que pessoas com doenças reumáticas, neuromusculares ou osteoarticulares, como esclerose múltipla, artrite reumatóide ou esclerose lateral amiotrófica, por exemplo, recebam os benefícios do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) sem cumprir o prazo de doze meses. O projeto seguirá, agora, para a Câmara dos Deputados e, depois, para sanção presidencial.

Especialistas em Direito Previdenciário ressaltam que a nova regra não será estendida a todos os trabalhadores. De acordo com o texto do projeto, terão direito à isenção da carência os trabalhadores com doenças que tenham provocado incapacidade para o trabalho. E a outra condição, prevista no texto aprovado no Senado, é que o segurado tenha se filiado ao Regime Geral da Previdência Social (RGPS) antes da manifestação da doença.

O advogado especialista em Direito Previdenciário João Badari, sócio do Aith, Badari e Luchin Advogados, observa que, caso o projeto seja aprovado, o sistema previdenciário passa a alcançar seu almejado objetivo, que é o de proteger o trabalhador. “O fim da carência para a aposentadoria por invalidez e auxílio-doença para doença incapacitantes e graves é uma medida que alcança a tão esperada justiça social e bem-estar do segurado do INSS. Esperamos que seja aprovada, por refletir uma solução integral àqueles que sofrem de tais moléstias e que, infelizmente, não têm ainda o período de carência exigido por lei”, diz.

De acordo com o advogado Celso Jorgetti, sócio da Advocacia Jorgetti, as doenças incapacitantes previstas no texto da nova norma, “tais como doenças reumáticas, neuromusculares ou osteoarticulares, como esclerose múltipla, artrite reumatoide ou esclerose lateral amiotrófica são graves e incuráveis e podem prejudicar a capacidade de trabalho do doente e até mesmo levá-lo à morte”.

Jorgetti destaca que o segurado terá direito à isenção de contribuição previdenciária de doze meses “desde que a doença tenha se manifestado após a filiação ao Regime Geral da Previdência Social (RGPS)”.

Carência

De acordo com os especialistas, pelas regras das leis previdenciárias atuais , não é necessário cumprir período de carência nos seguintes casos:

– acidente do trabalho, ou de qualquer natureza;

– doenças crônicas, como tuberculose ativa, hanseníase, alienação mental, esclerose múltipla, hepatopatia grave, neoplasia maligna, cegueira, paralisia irreversível e incapacitante, cardiopatia grave, doença de Parkinson, espondiloartrose anquilosante, nefropatia grave, estado avançado da doença de Paget (osteíte deformante), síndrome da deficiência imunológica adquirida (Aids);

– contaminação por radiação, com base em conclusão da medicina especializada.

Adriane Bramante, presidente do Instituto Brasileiro de Direito Previdenciário (IBDP), explica que a carência é o número de meses contribuídos. “As regras de carência vêm mudando nos últimos anos. Atualmente os benefícios originados por acidente do trabalho ou acidente de qualquer natureza não exigem carência, assim como também não exigem algumas doenças consideradas crônicas, tais como Aids, nefropatia grave, cegueira, neoplasia maligna, dentre outras. A esclerose múltipla foi incluída neste rol na recente alteração legislativa de 2015”, relata.

Bramante orienta que, apesar de os benefícios não exigirem carência em casos de doenças graves e incapacitantes, o segurado deve estar contribuindo para o INSS ou ter qualidade de segurado. “Não é possível ao trabalhador pedir o benefício, ainda que esteja com uma destas doenças, se não comprovar ser segurado do INSS”, alerta.

A especialista informa que a regra geral atual da Previdência é a de carência de 12 meses para o acesso ao auxílio-doença e a aposentadoria por invalidez para todos os segurados do INSS portadores de qualquer doença que os tornem incapazes de forma total e permanente para o trabalho.

A advogada previdenciária Talita Santana observa que também existe uma regra especial para o segurado que já cumpriu a carência, mas perdeu sua qualidade de segurado. “Caso o segurado do INSS já tenha a quantidade de contribuições necessárias (12 meses), mas perdeu a qualidade de segurado, para voltar a ter direito aos benefícios será necessário cumprir metade do período previsto, ou seja, pelo menos seis meses de uma nova carência para ter acesso aos benefícios por incapacidade”, esclarece.

Perícia obrigatória

Para os segurados com de doenças graves pleitearem os benefícios previstos na lei, devem apresentar os seguintes documentos: RG, CPF, número do NIT (Número de Inscrição do Trabalhador), atestado médico, exames que comprovem a enfermidade, além de atestado de internação hospitalar, atestados de tratamento ambulatorial, e toda a documentação que comprove o tratamento médico.

“Os exames e atestados devem comprovar que o segurado está incapacitado e que o estado de incapacidade para o exercício da atividade é irreversível”, pontua o advogado Celso Jorgetti.

Com toda a documentação em mãos o segurado deverá agendar e realizar, obrigatoriamente, a perícia médica do INSS. “O laudo ou atestado do médico particular do trabalhador não é suficiente para garantir a aposentadoria por invalidez. Ele serve como parâmetro médico para avaliação da incapacidade, pois nele será informado o diagnóstico, CID (Código Internacional de Doenças) da doença, medicação e tratamento utilizado, consequências à saúde e tempo de afastamento para recuperação. A constatação ou não da incapacidade (fato gerador do benefício) é de competência da perícia médica, seja por médico perito do INSS ou perito judicial, razão pela qual sempre deverá ocorrer a perícia médica”, explana a advogada Aline Pimentel, especialista em Direito Previdenciário.

A presidente do IBDP reforça que não existem doenças que efetivamente garantem a aposentadoria por invalidez simplesmente pelo fato de o trabalhador ter a doença. “Tudo depende do quanto a doença incapacita o segurado para suas atividades laborativas. A invalidez exige que, após tentativa de reabilitação, haja incapacidade para todas as atividades laborativas. É o médico-perito do INSS que vai avaliar esta situação”, conclui.

Fonte: Previdência Total

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O segurando afirmou ser titular do plano de saúde e que, em razão de complicações renais, foi necessária a colocação de catéteres uretrais. Porém, ao retornar ao hospital para a retirada dos catéteres, teve o pedido de internação negado. Ressaltou o caráter urgente do procedimento, que justificaria o deferimento imediato da internação no Hospital U. B., para o tratamento médico requerido. Pediu a condenação do G. na obrigação de autorizar o procedimento e também no dever de indenizá-lo pelos danos morais sofridos.

Em contestação, o plano alegou que o segurado, que chegou a ter o contrato cancelado por inadimplência, tinha plena consciência da nova carência de 90 dias exigidas para suspensões superiores a 60 dias. Negou ter praticado qualquer ato apto a gerar indenização e defendeu a improcedência dos pedidos autorais.

Na 1ª Instância, a juíza da 9ª Vara Cível de Brasília condenou o plano no dever de autorizar a internação e de pagar indenização por danos morais. “Inegavelmente, a atitude da parte ré foi abusiva e atingiu as legítimas expectativas do autor de receber, em situação de maior vulnerabilidade, uma prestação de serviço compatível com suas reais e efetivas necessidades”.

Após recurso, a Turma manteve a condenação na íntegra, à unanimidade.

PJe: 0740448-09.2017.8.07.0001

Fonte: AASP

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