Advogado de plano de saúde RJ: cláusula contratual

A 8ª Vara Cível de São Paulo confirmou tutela provisória e determinou que operadora de plano de saúde se abstenha de inserir ou de aplicar cláusula contratual que exclua a cobertura do exame para diagnóstico e acompanhamento de câncer.

Dessa forma, o descumprimento da sentença ensejará multa de R$ 50 mil por cada negativa de cobertura. A ré deverá, ainda, informar a medida em seus boletos de cobrança, sítio eletrônico, carta aos beneficiários e em meios de comunicação.

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Ministério Público

Assim, o Ministério Público de São Paulo ajuizou ação após verificar que a ré inseria nos contratos cláusula que excluía a cobertura de exame PET CT ou PET SCAN – utilizado para o diagnóstico de câncer e outras enfermidades. A operadora, por sua vez, afirmou ser legítima a negativa de cobertura do exame, uma vez que não está previsto no rol de procedimentos da Agencia Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Juiz

Segundo o juiz Helmer Augusto Toqueton Amaral, “de muito tempo já se definiu que não adianta prever a cobertura da doença ou de uma intervenção cirúrgica, por exemplo, sem que se cubram e se custeiem os elementos necessários para o tratamento/intervenção, ou seja, os elementos intrínsecos para o sucesso e correto direcionamento dos procedimentos visando o restabelecimento do paciente”.

Portanto, para o magistrado, a ANS não poderia deixar de determinar a cobertura do exame em questão “se ele é o necessário e adequado para as hipóteses de correto diagnostico e acompanhamento de diversas doenças de cobertura obrigatória, dentre elas o câncer”.

Ainda para o juiz, “o fato dela, norma, não prescrever todos os procedimentos especificamente em nada altera a situação, até porque é fato notório o rápido avanço dos procedimentos e as alterações de protocolos no campo da saúde”, frisou. Cabe recurso da decisão.

Processo nº 1063358-49.2019.8.26.0100

Fonte: TJSP

Tags: direito a saúde, plano de saúde, cláusula de plano de saúde, advogado de plano de saúde RJ, advogado de plano de saúde no Rio de Janeiro

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