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O autor da ação alegou que firmou contrato com o plano de saúde em 19 de outubro de 2020 e que no dia 4 de dezembro requereu autorização para realização com urgência do procedimento cirúrgico “vítreotectmia viapars plana + endolaser + troca fluído gasosa + inj óleo de silicone” em razão de um descolamento de retina, sendo negado pelo plano. Ao requerer a liminar, ressaltou que corre o risco de perda visual irreversível e que o argumento usado pela ré foi de que o seu contrato ainda estava em cumprimento de carência.

Em contestação, a Unimed Natal afirmou que o plano do autor possui períodos de carência a serem cumpridos, fixando em 180 dias o prazo para ter direto à internação e procedimentos cirúrgicos. Assim, a carência a ser observada para a internação se estenderia até 16 de abril de 2021. Alega que o simples inadimplemento contratual não gera o dever de indenizar e pediu pela improcedência dos pedidos autorais.

Decisão

Ao analisar o caso, a juíza Sulamita Pacheco ressaltou que a natureza da relação travada entre a Unimed Natal e o autor é nitidamente de consumo, o que faz incidir o Código de Defesa do Consumidor.

Ela verificou que a solicitação do procedimento cirúrgico foi feito antes dos 180 dias previstos em contrato, mas aponta que os documentos médicos definiram a necessidade do procedimento solicitado, com urgência. “Logo, se atestado o caráter de urgência do procedimento solicitado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado em razão da necessidade premente de se assegurar ao requerente um tratamento condizente com suas necessidades”.

A juíza destacou ainda que sendo situação de urgência/emergência, o prazo de carência é 24 horas, conforme disciplina o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever da ré de cobertura do tratamento.

Ao analisar a ocorrência de dano moral, Sulamita Pacheco entendeu estar configurado, “pela situação de extrema vulnerabilidade e de desequilíbrio psicológico da parte autora com a negativa da cobertura do tratamento de saúde, violando os atributos da personalidade, que ultrapassa o mero descumprimento contratual” e arbitrou a indenização em R$ 1 mil.

Fonte: TJRN

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COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – A 2ª Câmara Cível do TJRN, ao julgar recurso, sob a relatoria da desembargadora Judite Nunes, seguiu a jurisprudência da Corte potiguar e manteve o entendimento de que a cobertura de um plano de saúde deve garantir todos os meios para o restabelecimento integral de um paciente. Desta vez, o órgão julgador negou o pedido da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que pedia um efeito suspensivo para a determinação que a obrigou, em primeira instância, a custear o procedimento voltado ao tratamento clínico de um usuário com câncer de próstata.

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O recurso era contrário à decisão proferida pela 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, a obrigou ao custeio da radioterapia.

O órgão julgador de segundo grau considerou que o argumento veiculado pela ré, de que o procedimento não se encontra elencado pelo rol da ANS (rol de procedimentos mínimos da ANS) não se sustenta.

“Consoante se depreende das alegações recursais, a recorrente negou o procedimento sob o fundamento de que o procedimento em questão está em desacordo com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS). Infere-se que, com efeito, a
necessidade do procedimento indicado, que restou demonstrada através dos laudos médicos que registram que o autor, ora agravado, possui tumor maligno de próstata (vide laudos médicos)”, ressalta o voto relator.

Segundo a decisão, tais laudos comprovam a necessidade do tratamento denominado Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), na forma prescrita pelo médico, havendo, assim, risco de dano em
decorrência da negativa de cobertura.

“Com efeito, configura conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por profissionais habilitados, o qual se mostra imprescindível para reabilitação do paciente”, define.

(Recurso nº 0800179-34.2021.8.20.0000)

Fonte: TJ-RN

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