A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) decidiu que a operadora de plano de saúde, quando não houver possibilidade de atendimento do beneficiário no município onde surgiu a demanda, ou em outro que faça fronteira com ele, deve custear o transporte de ida e volta para uma cidade que ofereça o serviço médico necessário, na mesma região de saúde ou fora dela, e independentemente de ser o prestador do serviço credenciado ou não pelo plano.

As regiões de saúde, nos termos do artigo 2º do Decreto 7.508/2011, são áreas geográficas formadas por agrupamentos de municípios limítrofes, organizados com a finalidade de integrar o planejamento e a execução de serviços de saúde – tanto os prestados pelas operadoras de saúde suplementar quanto os do Sistema Único de Saúde (SUS).

De acordo com a Terceira Turma, se não existir prestador de serviço credenciado na cidade em que houve a demanda de saúde do beneficiário, a operadora deverá garantir o atendimento em: a) prestador não integrante da rede de assistência no município da demanda; b) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município limítrofe ao da demanda; c) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município não limítrofe ao da demanda, mas que pertença à mesma região de saúde – garantindo, nesse caso, o transporte do beneficiário; d) prestador integrante ou não da rede de assistência, em município que não pertença à mesma região de saúde – também custeando o transporte de ida e volta.

O entendimento foi estabelecido pela turma julgadora ao manter decisão da Justiça de São Paulo que condenou uma operadora a fornecer transporte a um beneficiário do plano, morador de Tatuí, para o tratamento em hospital de Sorocaba. A condenação foi fixada em primeira instância e mantida pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

Em recurso especial, a operadora sustentou que não estaria obrigada a custear ou reembolsar as despesas de transporte, porque já garantia ao beneficiário o atendimento em hospital que não ficava na cidade onde ele morava, embora pertencesse à mesma região de saúde.

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Organização das regiões de saúde não pode prejudicar coberturas contratadas no plano

Relatora do recurso, a ministra Nancy Andrighi explicou que a Resolução Normativa 566/2022 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prevê que a operadora deve garantir o atendimento integral das coberturas contratadas no plano de saúde, no município em que o beneficiário as demandar, desde que seja integrante da área geográfica de abrangência do plano.

Contudo, diante da impossibilidade de que as operadoras mantenham, em todos os municípios brasileiros, todas as coberturas de assistência à saúde contratadas pelos beneficiários, a ministra apontou que a saúde suplementar – assim como o SUS – trabalha com o conceito de regiões de saúde.

Nancy Andrighi afirmou que o conceito de região de saúde é dirigido às operadoras “com a única finalidade de permitir-lhes integrar a organização, o planejamento e a execução de ações e serviços de saúde que prestam”. Portanto, segundo ela, esse conceito “não pode ser utilizado como um mecanismo que dificulta o acesso do beneficiário às coberturas de assistência à saúde contratadas”.

A relatora também destacou que, nos termos do artigo 4º, parágrafo 2º, da Resolução Normativa 566/2022 da ANS, caso não exista prestador de saúde habilitado (integrante ou não da rede de assistência) no mesmo município ou nas cidades limítrofes, a operadora deve garantir o transporte do beneficiário até a localidade apta a realizar o atendimento, assim como o seu retorno ao local de origem.

Na avaliação de Nancy Andrighi, apesar de a norma da ANS prever distinções sobre a responsabilidade pelo transporte do beneficiário fora do município da demanda nas hipóteses de indisponibilidade e de inexistência de prestador no local, “não há como adotar soluções jurídicas distintas para a situação do beneficiário que, seja por indisponibilidade ou por inexistência de prestador da rede assistencial no município de demanda, é obrigado a se deslocar para outro município, ainda que da mesma região de saúde, para receber a cobertura de assistência à saúde contratada”.

Região de saúde de Sorocaba tem cidades separadas por mais de 300 km

A título ilustrativo, a relatora citou que a distância entre os municípios integrantes da região de saúde de Sorocaba pode passar de 300 km. Nancy Andrighi considerou desproporcional que o beneficiário seja obrigado a custear o deslocamento para receber tratamento em cidade que, embora faça parte da mesma região de saúde, seja distante do local em que a demanda deveria ter sido atendida.

“A operadora tem a obrigação de custear o transporte sempre que, por indisponibilidade ou inexistência de prestador no município de demanda, pertencente à área geográfica de abrangência do produto, o beneficiário for obrigado a se deslocar para município não limítrofe àquele para a realização do serviço ou procedimento de saúde contratado”, concluiu a ministra.

Fonte: Jornal Jurid

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O Juiz da 3ª Vara Cível de Águas Claras concedeu pedido liminar apresentado por paciente diagnosticado com câncer de próstata, após ter exame negado pelo plano de saúde Central Nacional Unimed.

Conforme consta no processo, após dois anos do término do tratamento, exames de acompanhamento indicaram a reincidência da doença, motivo pelo qual o médico solicitou que o paciente fizesse o exame PET-CT com PSMA. Entretanto, o pedido foi negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que “não haveria cobertura para o tratamento prescrito por não constar dentre os procedimentos listados no anexo I da RN 465/2021 da ANS”.

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Na decisão, o Juiz afirmou que, por ser uma doença de rápida progressão e grave, ela deve ser tratada com urgência. “O PET-CT com PSMA constitui um exame imprescindível para o estadiamento da neoplasia e para que o médico assistente tenha condições de determinar o tratamento mais adequado”, explicou.

Além disso, segundo o magistrado, “a requerida não pode recusar a cobertura do exame solicitado pelo médico especialista, cabendo ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado a fim de possibilitar o restabelecimento do paciente”.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0714122-42.2023.8.07.0020

Fonte: Jornal Jurid

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A 7ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão proferida pela juíza Elizabeth Shalders de Oliveira Roxo Nigro, da 2ª Vara Cível de Santa Bárbara d´Oeste, determinando que operadora de plano de saúde forneça o medicamento necessário para tratamento domiciliar de um paciente com uma doença degenerativa grave e incurável.

O autor da demanda é portador da Doença de Huntington e faz tratamento da enfermidade há oito anos, mas os remédios usados até o momento deixaram de apresentar os efeitos esperados. Seu médico, então, prescreveu a utilização de medicamento para amenizar movimentos involuntários generalizados e incapacitantes, possibilitando melhora na qualidade e ampliação da expectativa de vida do paciente.

O relator do recurso, desembargador Ademir Modesto de Souza, apontou em seu voto que, apesar de não ser um dever da operadora de plano de saúde, existem casos semelhantes dessa obrigatoriedade, como nas situações de quimioterapia domiciliar. Para o julgador, está justificada a evolução do entendimento para determinar, também, “a cobertura para medicamentos necessários ao tratamento de doenças que, em função de seu alto grau de gravidade, impliquem a progressiva e irreversível piora do paciente, exigindo sua imediata internação, no caso de privação de seu uso, ou nos casos em que, em função da privação da autonomia do paciente, a exigir cuidados e assistência contínua por terceiro, o coloque em situação idêntica ou similar à de uma pessoa que está em internação hospitalar”.

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O magistrado avaliou que a gravidade da doença e a imprescindibilidade do medicamento para evitar sua progressão fundamentam a concessão da tutela de urgência, destacando que “uma das funções sociais do contrato de plano de saúde é garantir a dignidade da pessoa humana”.

A turma julgadora foi composta, também, pelos desembargadores Luiz Antônio Costa e Miguel Brandi. A decisão foi unânime.

Agravo de Instrumento nº 2086974-06.2023.8.26.0000

Fonte: Jornal Jurid

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A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.

De acordo com os autos, a autora não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, mas a ré negou a cobertura.

Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”

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O Projeto de Lei 5553/20 obriga operadoras de planos de saúde privados a ofertarem vacinação aos clientes em casos de emergência de saúde pública de importância internacional. O texto tramita na Câmara dos Deputados.

Autora da proposta, a deputada Rejane Dias (PT-PI) cita como exemplo a pandemia de Covid-19, cuja corrida pela imunização teve início em janeiro de 2021 com a autorização para uso das primeiras vacinas contra o novo coronavírus.

“Como o poder público não poderá ofertar gratuitamente a vacina para toda a população, devendo priorizar grupos em que a doença pode representar mais risco à saúde, pretendemos garantir a pessoas que pagam planos de saúde o acesso à imunização contra a Covid-19”, diz a deputada.

Fonte: Jornal Jurid

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Uma consumidora conseguiu na Justiça o direito de ter custeado pelo plano de saúde seu tratamento contra câncer de pele. Liminar é do juiz de Direito Jomar Juarez Amorim, da 2ª vara Cível de Jabaquara/SP.

A mulher pleiteava cobertura do medicamento “Nivolumab”, indicado para o tratamento do melanoma. O juiz concedeu a tutela de urgência por considerar que os elementos evidenciam a probabilidade do direito da autora, haja vista a tutela da saúde e da dignidade humana, os preceitos da legislação aplicável à relação contratual (leis 8.078/90 e 9.656/98) e a jurisprudência do TJ/SP sobre a matéria.

Também foi concedida a gratuidade da Justiça. Em caso de descumprimento da decisão, a multa diária é de R$ 10 mil.

Processo: 1018175-26.2017.8.26.0003

Fonte: Jornal Jurid

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