A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) manteve acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que condenou a Amil Assistência Médica Internacional a fornecer tratamento a uma criança portadora de distrofia muscular congênita. O colegiado avaliou que a terapia multidisciplinar prescrita deve ser integralmente coberta, sem limitação do número de sessões.

Na origem do caso, o plano de saúde negou a cobertura de algumas das terapias indicadas, por não estarem previstas no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – entre elas, a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória; a terapia ocupacional neuromuscular e a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular –, e limitou a quantidade de sessões daquelas listadas. As instâncias ordinárias, porém, determinaram que a operadora fornecesse o tratamento indicado pelo médico.

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Ao negar provimento à apelação da Amil, o TJSP considerou que o tratamento multidisciplinar é respaldado por leis como o Código de Defesa do Consumidor e o Estatuto da Criança e do Adolescente. Para a corte estadual, a ausência de algum dos tratamentos no rol da ANS é irrelevante, pois os atos normativos de competência da agência não podem estar acima das leis, mas apenas devem torná-las exequível.

No recurso ao STJ, o plano de saúde alegou que não se pode exigir a cobertura integral de terapias não previstas no rol da ANS. Ainda segundo a empresa, a cláusula contratual com as limitações aos procedimentos não seria abusiva, pois estaria alinhada com a legislação atual de direito do consumidor.

Terapias prescritas são válidas para procedimentos listados no rol da ANS

Amparada em normas regulamentares e manifestações da ANS, a ministra Nancy Andrighi, relatora do recurso, apontou que as sessões com fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas são ilimitadas para todos os beneficiários dos planos de saúde, independentemente da doença que os acometa.

De acordo com a relatora, o plano de saúde deverá garantir a realização do procedimento previsto no rol e indicado pelo profissional assistente, cabendo ao prestador habilitado para executá-lo a escolha de técnica, método, terapia, abordagem ou manejo empregado.

“Daí se infere que a fisioterapia neuromuscular, motora e respiratória, a terapia ocupacional neuromuscular, a hidroterapia com fisioterapia neuromuscular, assim como a fonoterapia voltada à reabilitação de doença neuromuscular, constituem técnicas, métodos, terapias, abordagens ou manejos a serem utilizados pelo profissional habilitado a realizar o procedimento previsto no rol – sessões com fisioterapeuta, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo – e indicado pelo médico assistente, em conformidade com a legislação específica sobre as profissões de saúde e a regulamentação de seus respectivos conselhos, sem limites do número de sessões”, destacou Nancy Andrighi.

A partir dessas conclusões, a relatora decidiu manter o acórdão do TJSP e determinou a cobertura ilimitada do tratamento por meio das terapias multidisciplinares prescritas ao menor, sem limites de sessões.

Fonte: Jornal Jurid

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Plano de saúde deverá fornecer medicação de alto custo para tratamento de paciente com distrofia muscular. O juiz de Direito Marcio Estevan Fernandes, da 4ª vara Cível de Jundiaí/SP, sob fundamento de risco à saúde do paciente, proferiu liminar obrigando o plano a custear e fornecer o remédio, sob pena de multa diária.

O paciente moveu a ação contra o plano de saúde após receber o diagnóstico de distrofia muscular de Duchenne. Segundo a prescrição médica, o tratamento adequado seria o medicamento Elevidys. 

Segundo a advogada do paciente, o fármaco ainda não tem registro na Anvisa, apesar de ter sido aprovado pelo FDA. Ela também destaca que a dose única do remédio, custa, aproximadamente, R$16 milhões. 

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Em liminar, o magistrado reconheceu a urgência do paciente em receber o medicamento, e destacou que a demora na concessão do remédio pode acarretar danos de difícil reparação. Assim, determinou que o plano de saúde custeie e forneça o remédio sob pena de multa diária de R$ 1 mil.

A ação foi patrocinada pelo Escritório Viviane Guimarães Advocacia.

Veja a decisão.

Processo: 1025814-40.2023.8.26.0309

Fonte: Migalhas

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