De acordo com os autos, após complicações no ovário e mais de um ano de tentativas frustradas de gravidez, a mulher foi diagnosticada com um quadro clínico de infertilidade conjugal. Em razão, médico recomendou que fosse feita fertilização in vitro com ICSI, que supostamente ofereceria maiores chances de gravidez por ciclo.

Ocorre que o plano de saúde negou autorização ao procedimento, motivo pelo qual ela ingressou na Justiça contra a empresa para que arque com os valores. Na contestação, a operadora reconheceu ter negado a autorização porque não há previsão contratual firmado entre as partes.

O Juízo da 10ª Vara Cível de Fortaleza deu provimento ao pedido da mulher e determinou que o plano arque com o procedimento.

Para reformar a sentença, tanto a Amil quando a mulher apelaram (nº 0150054-40.2017.8.06.0001) ao TJCE. A empresa alegou que o tratamento, seja por qual técnica for, é expressamente excluído da cobertura abrangida pelo contrato, pois o plano de saúde não abrange cobertura para inseminação artificial, ainda mais levando-se em conta que a fertilização in vitro é técnica mais complexa e onerosa.

Já a segurada alegou que não deve prosperar a limitação do tratamento a somente uma tentativa, eis que o referido procedimento é complexo, envolvendo várias fases, inclusive com a necessidade de congelar embriões. Reforça que sendo mantida uma única tentativa e sendo esta infrutífera, seria obrigada a descartar os demais embriões ou doá-los a terceiros, pois não possui condições de arcar com as despesas de congelamento.

Ao julgar o caso na quarta-feira (10/10), a 1ª Câmara de Direito Privado deu parcial provimento ao recurso da mulher para afastar a limitação de cobertura da fertilização in vitro a somente uma tentativa, e negou provimento ao recurso da Amil. “Considerando a existência de prescrição médica e a abusividade da cláusula contratual de exclusão do procedimento de fertilização in vitro, deve a operadora de plano de saúde oferecer cobertura a esse método até o nascimento com vida do feto a ser gerado, não sendo razoável a limitação a uma única tentativa imposta pelo magistrado a quo, uma vez que a medida tornar-se-ia inócua, haja vista a considerável probabilidade de não se alcançar o objetivo de maternidade na primeira tentativa”, explicou no voto o desembargador Heráclito Vieira de Sousa Neto.

O magistrado também destacou que, “adotando-se a premissa acima desenvolvida de que é obrigatória a cobertura do planejamento familiar, incluindo as técnicas de reprodução assistida, mostra-se abusiva, por restringir direitos inerentes à natureza do contrato, a cláusula que exclui o custeamento da fertilização in vitro, apesar de uma técnica similar, qual seja, a inseminação artificial, ser citada em normas regulamentares da ANS [Agência Nacional de Saúde] como despesa não coberta”.

Fonte: TJCE

O post Plano de saúde deve custear fertilização in vitro para mulher apareceu primeiro em Costa Queiroz Advogados.

O entendimento da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) de que a assistência médica privada não é obrigada a cobrir a fertilização in vitro está sendo questionado na Justiça e, em alguns casos, garantindo o direito de se fazer o procedimento pelo plano de saúde.
Uma decisão do Tribunal de Justiça do Distrito Federal (TJDF) de fevereiro deste ano garantiu a um casal de Brasília que o plano cubra “quantas vezes sejam necessárias até a efetiva gestação, bem como custeie todos os demais procedimentos ao tratamento de endometriose profunda e infertilidade”. O relator do caso, desembargador Josaphá Francisco dos Santos, argumentou que a Lei 9.656/1998, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevê o planejamento familiar. E que a Lei 9.263/1996 estabelece como planejamento familiar “o conjunto de ações de regulação da fecundidade que garanta direitos iguais de constituição, limitação ou aumento da prole”. A média de preço do procedimento citado na decisão é de R$ 20 mil por tentativa.
A ANS, por outro lado, afirma, em nota, que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que trata das coberturas mínimas obrigatórias pelos planos de saúde, é de sua competência. E lembra que o artigo 10º da Lei 9.656/1998 exclui o tratamento por inseminação artificial.
Para a advogada especialista em direito público e do consumidor Nathália Monici Lima, entretanto, cabe ao médico, e não ao plano de saúde, decidir qual o tratamento mais eficaz a ser feito para a infertilidade. “Quem decide como proceder é o médico, não o plano de saúde. E a infertilidade é uma doença reconhecida, deve ser tratada com todos os recursos possíveis”, diz.
A Classificação Internacional das Doenças (CID) inclui a infertilidade feminina (CID 10-N97) e a masculina (CID 10-N46). “A jurisprudência que entende que a legislação se sobrepõe ao rol da ANS está pacificada no país”, completa Nathália.
Já a presidente da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), Solange Palheiro Mendes, questiona as decisões judiciais. “Trata-se de um equívoco de entendimento dos tribunais. A lei é clara em suprimir esses tratamentos. Diante disso, não se trata de obrigação da saúde suplementar”, avalia. Para Solange, a Lei dos Planos de Saúde “garante a cobertura de todas as doenças reconhecidas pela CID, mas exclui a inseminação artificial”, o que dá garantia legal ao rol da ANS.

Mais caro

Conta. Para a FenaSaúde, quando a Justiça concede o benefício, a conta é paga por todos, o que “auxilia no encarecimento da assistência à saúde privada ao longo do tempo”, diz a presidente.

Particular

Demora na decisão afasta “tentantes” do Poder Judiciário

Uma única tentativa de fertilização in vitro custou à nutricionista Renata De Marco Pena, 36, R$ 27 mil, em 2014, e não foi bem-sucedida. Mesmo assim, ela – que na semana passada fez sua quarta tentativa – não pretende buscar a Justiça para tentar obrigar o plano de saúde, que ela tem desde os 12 anos, a cobrir o procedimento. “A gente sabe como é a Justiça no Brasil, e tempo é fundamental para o sucesso do tratamento”, afirma. Renata já tem uma filha de 4 anos e tenta agora a segunda gravidez.
A dermatologista Gerusa Vilela, 37, tem duas filhas, de 5 e 2 anos, ambas fruto de fertilização in vitro. “Não cogitei entrar na Justiça na época porque demandaria tempo, o que poderia interferir no resultado do procedimento. Tempo é tudo para quem quer engravidar”, diz Gerusa.
Ambas concordam, porém, que, se o tratamento fosse coberto pelos planos de saúde, seria mais democrático. “É um tratamento muito caro. Seria ótimo se fosse coberto pelos planos. O que eu consegui fazer pelo convênio foram alguns exames. Mas, perto do valor total do tratamento, é quase nada”, afirma Gerusa, que tem o mesmo plano de saúde desde criança. Renata também conseguiu que o plano cobrisse exames. “Não é só o procedimento que é caro. Só com medicamento, gastei cerca de R$ 9.000”, diz.
“Tem gente que paga plano de saúde a vida inteira e nunca precisa de um tratamento mais caro. O risco é das empresas. Não é justo o consumidor ter que arcar com um tratamento caro quando paga pelo plano”, avalia a advogada especialista em direito público e do consumidor Nathália Monici Lima. (LP)

Judicialização é “prejudicial à saúde”, segundo associação
A Associação Brasileira de Planos de Saúde (Abramge) se posiciona contra os processos constantes na Justiça. “O fenômeno da judicialização é extremamente prejudicial à saúde brasileira, pois privilegia poucos indivíduos que têm condições de pagar os honorários de advogados específicos”, diz a nota da entidade.
Segundo a Abramge, com base em dados do Ministério da Saúde e das operadoras de planos de saúde, em 2016 foram gastos R$ 7 bilhões dos cofres públicos e R$ 1,2 bilhão de empresas privadas por causa de decisões judiciais.
A entidade defende que boa parte das ações judiciais que solicitam acesso à fertilização in vitro é de casos “indevidos, quando não há sua necessidade”, e que “outra técnica atenderia a demanda de maneira eficiente, gerando os mesmos benefícios, a custos mais baixos”, diz em nota. Para a Abramge, “todos os beneficiários custeiam indiretamente o procedimento”. (LP)

Fonte: O Tempo

O post Fertilização in vitro pode ser coberta por plano de saúde apareceu primeiro em Costa Queiroz Advogados.