NEGATIVA DE PLANO DE SAÚDE – A Central Nacional Unimed terá que indenizar uma beneficiária que teve o pedido de realização do exame RT-PCR, necessário para a detecção do novo coronavírus, negado. A juíza do 3º Juizado Especial Cível de Ceilândia entendeu que a recusa foi indevida.

Consta nos autos que, após apresentar sintomas característicos do novo coronavírus, o médico indicou a realização do exame RT-PCR. A autora relata que não conseguiu ser atendida no laboratório porque o plano de saúde negou a cobertura do procedimento. Ela relata ainda que entrou em contato com a ré mais uma vez para pedir a autorização, o que foi negado. Diante disso, pede indenização por danos morais.

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O plano de saúde defende que não houve irregularidade na sua conduta. Argumenta que os exames para a detecção da Covid-19 são classificados como especiais e que o pedido médico apresentado não possuía caráter emergencial que justificasse o afastamento da carência de 180 dias.

Ao julgar, a magistrada pontuou que a recusa de cobertura foi indevida, uma vez que a autora possuía pedido médico válido para realização do exame. A juíza lembrou que a Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em razão da pandemia provocada pela Covid-19, acrescentou o exame denominado “SARS-CoV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19) – pesquisa por RT – PCR no rol de procedimentos de cobertura obrigatória.

“A cobertura é obrigatória quando houver indicação médica e enquadrar-se o beneficiário na definição de caso suspeito ou provável de doença pelo coronavírus (COVID-19), de acordo com o protocolo e as diretrizes definidas pelo Ministério da Saúde”, destacou.

No entendimento da julgadora, a situação vivenciada pela autora ultrapassa os meros aborrecimentos do dia a dia. “A recusa de cobertura do exame RT-PCR para detecção do novo coronavírus (COVID-19), durante a declarada situação de pandemia e cuja contaminação poderia trazer complicações que colocariam em risco a vida da demandante ou das pessoas da convivência familiar dela, somada à incerteza dos desdobramento da doença e a obrigatoriedade de amparo que já havia sido reconhecida pela agência reguladora correspondente, foram suficientes para ocasionar a autora sentimentos de angústia, inafastável aflição psicológica e descontentamento, aptos a justificar os danos imateriais pretendidos”, explicou.

Dessa forma, o plano de saúde foi condenado a pagar à autora a quantia de R$ 3 mil a título de danos morais.

Cabe recurso da sentença.

PJe: 0722254-47.2020.8.07.0003

Fonte: Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios – TJDFT

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Advogado de plano de saúde RJ: negativa de plano de saúde

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), em decisão unânime, negou provimento ao recurso especial de uma operadora de plano de saúde que não quis pagar pela substituição de prótese para um paciente amputado. De acordo com o colegiado, a negativa do plano é abusiva, pois foi documentado por laudo médico que a necessidade da nova prótese é decorrente do ato cirúrgico anterior.
De acordo com o relatório médico, a primeira prótese não se mostrou adequada para o restabelecimento do paciente e pode até mesmo provocar uma nova amputação.

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Após um acidente de moto, o paciente teve a perna esquerda amputada, na altura da coxa, e precisou colocar uma prótese mecânica. O dispositivo deveria ajudá-lo na locomoção, mas, depois de algum tempo, começou a trazer problemas, como dores intensas e escaras – com o risco de exigir nova intervenção cirúrgica, inclusive.

O paciente recebeu de seu médico a indicação de troca da prótese por outra mais adequada, no valor de R$ 170 mil, que atenderia melhor suas necessidades, mas a operadora do plano se negou a pagar pela substituição, alegando que o procedimento não estava relacionado ao ato cirúrgico, nem previsto no contrato.

O Tribunal de Justiça de São Paulo confirmou a sentença que determinou o fornecimento da prótese.

Finalidade do c​​ontrato

A relatora do recurso da operadora na Terceira Turma, ministra Nancy Andrighi, destacou que a questão discutida nos autos envolve a aplicação do artigo 10, inciso VII, da Lei dos Planos de Saúde, o qual exclui do plano de referência o fornecimento de próteses, órteses e acessórios não ligados ao ato cirúrgico.

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Apesar de reconhecer a existência de precedentes no STJ com uma interpretação restritiva do que seria a prótese ligada ao ato cirúrgico, a ministra assinalou que a solução do caso deve levar em conta a finalidade do contrato de assistência à saúde.

Para ela, se é verdade que o sistema privado de saúde suplementar depende do equilíbrio econômico-financeiro dos planos, não menos importante é o próprio objeto contratual, ou seja, a prestação continuada de serviços ou a cobertura de custos “com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde” – como previsto no artigo 1º, I, da Lei 9.656/1998.

Além disso – acrescentou a relatora –, é o médico, e não a operadora do plano, quem deve indicar o melhor tratamento para o paciente.

Expectativa legíti​​​ma

Nancy Andrighi afirmou que “é legítima a expectativa do consumidor de que, uma vez prevista no contrato a cobertura para determinada patologia, nela esteja incluído o custeio dos materiais e instrumentos necessários à efetiva realização do tratamento prescrito”.

Em seu voto, a ministra ressaltou a conclusão dos profissionais de saúde de que a prótese não possui fins estéticos, mas funcionais, e permitirá melhorar a qualidade de vida do paciente.

“Como a primeira prótese não é mais adequada para o restabelecimento da amputação sofrida pelo recorrido, o fornecimento de outra prótese, de acordo com a indicação de laudo médico, que atenda o estado de saúde do consumidor, está inserido, por decorrência natural, no ato cirúrgico de sua amputação”, declarou a relatora.

Fonte: STJ

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