A 4ª Turma Cível do TJDFT condenou, por maioria, a Qualicorp Administradora de Benefícios de Saúde a indenizar por danos morais um casal que teve negado o parto do filho sob a alegação de não cumprimento de carência.

O marido afirma que é servidor público federal e foi transferido para Brasília. Com isso, realizou a portabilidade do plano de saúde administrado pela Unimed São José dos Campos Cooperativa de Trabalho para a Administradora Aliança, empresa incorporada pela ré. Afirma que, nas tratativas com os corretores da empresa, foram informados de que haveria aproveitamento de carências, desde que apresentada carta de permanência do plano de saúde anterior, dado fundamental para a contratação do convênio com a seguradora. Informam que a carta foi enviada em 7/3/2019 e o contrato assinado em 11/3 do mesmo ano, com a informação de carência.

No entanto, no dia do parto, em dezembro de 2019, a autora teve o atendimento de obstetrícia negado, sob o argumento de não ter cumprido o período mínimo de carência. Em virtude disso, o casal desembolsou R$ 13.500 no pagamento de despesas médicas. Judicialmente, pedem indenização pelos danos materiais e morais.

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A ré não se manifestou. Em primeira instância, foram concedidos os danos materiais. Os autores recorreram para que fosse analisado o pedido integral quanto aos danos morais. Em sua análise, o desembargador relator destacou que o grau de lesividade do ato ilícito foi alto, pois, “embora o plano tenha assumido adequadamente as despesas dos exames e acompanhamento médico antes do nascimento do filho dos autores, no dia do parto negou a cobertura, necessitando que os apelantes arcassem com despesas hospitalares inicialmente não previstas em uma data tão relevante”.

Segundo o magistrado, o valor da indenização por danos morais tem como função a compensação à pessoa que sofreu o dano e a punição do causador do evento danoso, evitando-se a reiteração da conduta lesiva. Dessa maneira, o colegiado definiu, por maioria, a indenização em R$ 7.500 para cada autor. Os danos materiais de R$ 13.500 foram mantidos.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0710074-05.2020.8.07.0001

Fonte: Jornal Jurid

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A 5ª Turma Cível do TJDFT manteve, por maioria, sentença que condenou a SAMEDIL – Serviços de Atendimento Médico S/A a indenizar uma paciente, de 79 anos, por negar atendimento de urgência em Unidade de Terapia Intensiva – UTI. O colegiado concluiu que a negativa “rompeu a justa e legítima expectativa” que a beneficiária depositava no plano de saúde.

Consta no processo que a autora é beneficiária do plano desde maio de 2021. Conta que, em agosto, precisou ser internada em leito de UTI para avaliação neurológica e seguimento clínico com urgência. Relata que a operadora, no entanto, negou a cobertura sob a alegação de que era necessário cumprir o prazo de carência.

Decisão da 3ª Vara Cível de Taguatinga concluiu que houve falha na prestação do serviço e condenou a ré a custear o tratamento e a indenizar a autora a título de danos morais. A SAMEDIL recorreu e afirmou que não deixou de prestar atendimento à beneficiária. Informou ainda que, após 12 horas de atendimento, caberia à paciente custear as despesas hospitalares, conforme previsão contratual e Resolução do Conselho de Saúde Suplementar – CONSU. Defende que não praticou ato ilícito.

Ao analisar o recurso, a Turma observou que a negativa do plano “se mostrou inequivocamente violadora” tanto da lei que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde quanto do contrato. O colegiado lembrou que a legislação dispõe que o período de carência para tratar atendimento de urgência médica é de 24 horas, prazo que já havia sido cumprido, e que não pode haver limitação contratual para tempo de internação.

No caso, de acordo com a Turma, a paciente, que apresentava hipótese diagnóstica de acidente vascular cerebral isquêmico, necessitava de cuidados especiais e intensivos para investigação e estabilização de seu quadro clínico. “O inadimplemento contratual operado pela ré/apelante extrapolou a mera dimensão patrimonial e aviltou, grave e inequivocamente, direitos da personalidade da autora, mormente os contidos no âmbito psicofísico, uma vez que rompeu a justa e legítima expectativa que ela depositava em seu plano de saúde, suficiente a criar angústia, desespero, ansiedade, desamparo e frustração, o qual deveria cobrir as situações graves como a por ela experimentada”, registrou.

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Dessa forma, por maioria, a Turma manteve sentença que condenou a ré a pagar à autora a quantia de R$ 10 mil a título de danos morais. O plano de saúde foi condenado ainda a autorizar e custear a internação da autora para realização dos procedimentos indicados pelo médico responsável pelo período necessário e o material indispensável para a sua realização.

Acesse o PJe2 e saiba mais sobre o processo: 0713833-22.2021.8.07.0007

Fonte: Jornal Jurid

Tags: Advogado direito saúde, Advogado especialista plano de saúde, Plano de saúde liminar, Advogado plano de saúde, Liminar contra plano de saúde, Advogado especialista em direito da saúde, Advogado plano saúde, Plano de saúde advogados, Advogado especialista na área da saúde, Advogado área da saúde, Advogada contra plano de saúde, Advogado de plano de saúde, Advogado direito da saúde, Medicamento sus, Advogado bariátrica, Advogado especialista em direito de saúde, Hospital, atendimento de urgência

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Uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas enquanto aguardava revisão de negativa de plano de saúde deve receber indenização pelos danos morais e materiais sofridos. A decisão é da juíza titular do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora, usuária de plano de saúde GEAP, alegou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico assistente. Afirmou que, apesar da GEAP ter autorizado a realização do procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Não obstante, o pedido de reconsideração não foi acatado, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11.000,00.

Após a cirurgia, foi necessária a realização de exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente realizada, que detectara quadro de câncer. No entanto, tal procedimento também não foi coberto pelo plano de saúde, o que exigiu novos dispêndios, desta vez no importe de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a ré afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois a demora no atendimento aos pleitos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso concreto, mas indicado tratar-se de cirurgia eletiva. Ressaltou que a negativa do conjunto de vertebroplastia com cimento se deu porque o código utilizado pelo hospital estava incorreto, o que ocasionou a negativa noticiada. Alegou que cabia à autora procurar o Hospital para correção do pedido, o que não ocorreu. Em relação ao exame pós-cirúrgico, alegou que o pedido também foi autorizado, porém a senha foi cancelada pela prestadora do serviço.

Segundo a magistrada, tal situação, além de não ter sido demonstrada, revela-se “absolutamente absurda e comprova tão somente o descaso da ré com seus clientes, eis que a ré se apega a questões meramente burocráticas e que podem ser facilmente corrigidas, mas que ganham contornos malévolos em face da negativa perpetrada por tal motivo fútil, quando alguém do outro lado está sofrendo com intensas dores e com uma doença potencialmente fatal”.

A juíza observou que o plano de saúde gerido pela ré possui cobertura para os procedimentos que foram arcados pela autora e que incumbe à GEAP o ressarcimento do valor despendido pela autora em seu lugar, eis que o custeio de tais procedimentos desde o início deveriam ter sido assumidos pelo próprio plano de saúde.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza julgou que “o excesso de burocracia por parte da Empresa ré e a negativa descabida de cobertura dos procedimentos demonstra que o sofrimento imputado à autora por suas doenças foi desnecessariamente ampliado, aumentando sua dor e todos os seus desgastes”.

A julgadora, portanto, condenou a ré a indenizar a autora em R$ 14.950,00, a título de reparação de danos materiais, e em R$ 5.000,00, a título de danos morais.

Cabe recurso à sentença.

PJe: 0732674-72.2020.8.07.0016

Fonte: Jornal Jurid

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