O Juiz da 3ª Vara Cível de Águas Claras concedeu pedido liminar apresentado por paciente diagnosticado com câncer de próstata, após ter exame negado pelo plano de saúde Central Nacional Unimed.

Conforme consta no processo, após dois anos do término do tratamento, exames de acompanhamento indicaram a reincidência da doença, motivo pelo qual o médico solicitou que o paciente fizesse o exame PET-CT com PSMA. Entretanto, o pedido foi negado pelo plano de saúde, sob a alegação de que “não haveria cobertura para o tratamento prescrito por não constar dentre os procedimentos listados no anexo I da RN 465/2021 da ANS”.

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Na decisão, o Juiz afirmou que, por ser uma doença de rápida progressão e grave, ela deve ser tratada com urgência. “O PET-CT com PSMA constitui um exame imprescindível para o estadiamento da neoplasia e para que o médico assistente tenha condições de determinar o tratamento mais adequado”, explicou.

Além disso, segundo o magistrado, “a requerida não pode recusar a cobertura do exame solicitado pelo médico especialista, cabendo ao médico assistente estabelecer qual o tratamento necessário a ser realizado a fim de possibilitar o restabelecimento do paciente”.

Acesse o PJe2 e confira o processo: 0714122-42.2023.8.07.0020

Fonte: Jornal Jurid

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Uma mulher que arcou com despesas cirúrgicas enquanto aguardava revisão de negativa de plano de saúde deve receber indenização pelos danos morais e materiais sofridos. A decisão é da juíza titular do 4º Juizado Especial Cível de Brasília.

A autora, usuária de plano de saúde GEAP, alegou que foi diagnosticada com artrose interapofisária e lesão infiltrativa associada a fratura no corpo vertebral, o que exigia intervenção cirúrgica, conforme indicação de seu médico assistente. Afirmou que, apesar da GEAP ter autorizado a realização do procedimento, o serviço não contemplava os materiais cirúrgicos discriminados na guia de internação: agulhas para biópsia e vertebroplastia com cimento e pinça bipolar.

Em face de tal negativa, a consumidora solicitou a reapreciação do pedido, o que levou alguns dias para ser analisado. Nesse intervalo de tempo, devido a dores e alteração de percepção da realidade, foi obrigada a se deslocar de ambulância para um hospital, tendo que arcar com os custos do procedimento, no valor de R$ 430,00. Não obstante, o pedido de reconsideração não foi acatado, o que obrigou a paciente a custear os referidos materiais com recursos próprios, o que lhe custou R$ 11.000,00.

Após a cirurgia, foi necessária a realização de exames para confirmar a existência de metástase, a partir do resultado da biopsia anteriormente realizada, que detectara quadro de câncer. No entanto, tal procedimento também não foi coberto pelo plano de saúde, o que exigiu novos dispêndios, desta vez no importe de R$ 3.950,00.

A autora, ao entender que tais despesas deveriam ter sido arcadas pelo seu plano de saúde, pleiteou a reparação do seu prejuízo material, no valor total de R$ 15.736,44, e dos danos morais, pois a conduta do plano de saúde, além de prejuízo material, imputou-lhe severo sofrimento e abalo psicológico, o que configura danos morais.

Em sua defesa, a ré afirmou que não houve negativa de cobertura arbitrária ou demora na autorização, pois a demora no atendimento aos pleitos da autora foi causada pelo fato de o hospital não ter apontado situação de urgência no caso concreto, mas indicado tratar-se de cirurgia eletiva. Ressaltou que a negativa do conjunto de vertebroplastia com cimento se deu porque o código utilizado pelo hospital estava incorreto, o que ocasionou a negativa noticiada. Alegou que cabia à autora procurar o Hospital para correção do pedido, o que não ocorreu. Em relação ao exame pós-cirúrgico, alegou que o pedido também foi autorizado, porém a senha foi cancelada pela prestadora do serviço.

Segundo a magistrada, tal situação, além de não ter sido demonstrada, revela-se “absolutamente absurda e comprova tão somente o descaso da ré com seus clientes, eis que a ré se apega a questões meramente burocráticas e que podem ser facilmente corrigidas, mas que ganham contornos malévolos em face da negativa perpetrada por tal motivo fútil, quando alguém do outro lado está sofrendo com intensas dores e com uma doença potencialmente fatal”.

A juíza observou que o plano de saúde gerido pela ré possui cobertura para os procedimentos que foram arcados pela autora e que incumbe à GEAP o ressarcimento do valor despendido pela autora em seu lugar, eis que o custeio de tais procedimentos desde o início deveriam ter sido assumidos pelo próprio plano de saúde.

Quanto ao pedido de indenização por danos morais, a juíza julgou que “o excesso de burocracia por parte da Empresa ré e a negativa descabida de cobertura dos procedimentos demonstra que o sofrimento imputado à autora por suas doenças foi desnecessariamente ampliado, aumentando sua dor e todos os seus desgastes”.

A julgadora, portanto, condenou a ré a indenizar a autora em R$ 14.950,00, a título de reparação de danos materiais, e em R$ 5.000,00, a título de danos morais.

Cabe recurso à sentença.

PJe: 0732674-72.2020.8.07.0016

Fonte: Jornal Jurid

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A 1ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a indenizar, por danos morais e estéticos, homem que teve membro inferior amputado por demora na autorização do procedimento de reparação. As indenizações foram fixadas em R$ 25 mil cada, totalizando R$ 50 mil.

De acordo com os autos, o autor foi vítima de atropelamento e levado a hospital fora da rede conveniada da operadora, onde precisou esperar cerca de 14 horas até a transferência para unidade indicada pelo plano de saúde. Já no segundo hospital, o cirurgião vascular apontou a necessidade de transferência a um terceiro estabelecimento, o que foi feito apenas 15 horas depois. Ao chegar no hospital, devido aos ferimentos graves, teve o membro inferior amputado.

“O que, enfim, se constata, é que o autor passou cerca de trinta horas pelejando para ver realizado procedimento cirúrgico de emergência, sob risco de sequelas irreversíveis ao membro, tal como afinal se deu, ademais já tendo sido constatado o grave risco de amputação quando da transferência ao segundo hospital”, escreveu o desembargador Claudio Godoy, relator do recurso. Para ele, mesmo que não se possa garantir que o pronto diagnóstico ou mesmo a intervenção cirúrgica mais cedo evitasse a amputação, as chances de sucesso do tratamento seriam outras. “Noutros termos, indica-se, então, tenham sido criados diversos embaraços burocráticos para a autorização do procedimento de emergência, assim fazendo com que o autor aguardasse, por duas vezes, a transferência a hospital conveniado ou melhor qualificado à solução do trauma. E não se olvidando, ainda assim não fosse, a necessidade de que o paciente fosse atendido mesmo fora da rede credenciada, como era o caso, porquanto de emergência o atendimento solicitado”, destacou o magistrado.

O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Augusto Rezende e Luiz Antonio de Godoy.

Apelação Cível nº 1000144-87.2017.8.26.0348

Fonte: Jornal Jurid

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Juíza substituta do 4º Juizado Especial Cível de Brasília condenou a Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – Cassi a pagar indenização por danos morais à beneficiária, que teve negado o tratamento indicado por seu médico. O quadro delineado nos autos revelou que a autora teve negada, pela segunda vez, cobertura contratual pelo plano de saúde, administrado pela empresa ré, para realização de exame oftalmológico denominado Tomografia de Coerência Óptica – OCR. A autora havia pleiteado, liminarmente, a realização do exame, o que foi deferido no curso do processo.

A magistrada registrou que dentre os vários princípios protegidos pelo Código de Defesa e Proteção ao Consumidor estão o da confiança, disposto nos arts. 8, 10 e 31, e o princípio da boa-fé objetiva, existente tanto no CDC como no Código Civil. “Ao contratar um plano de saúde, a pessoa tem a legítima expectativa de ser assistida nos momentos em que tem a saúde fragilizada. Quando ocorre uma negativa de atendimento, como a que está descrita nestes autos, se configura uma frustração de tal expectativa, violando diretamente os princípios retro citados.”

A juíza destacou que o tratamento negado à parte autora fora indicado por médico especialista, o qual possui a competência técnica para tratar o paciente doente conforme as práticas existentes na medicina. “Não pode, portanto, o plano de saúde se sobrepor ao médico e simplesmente vetar o tratamento indicado pelo profissional capacitado. Quando o médico indica um tratamento, qualquer que seja, está buscando a cura do paciente doente ou evitar que ele adoeça ou, ainda, minimizar os riscos de ele voltar a adoecer, em perfeita sintonia com o princípio constitucional da Dignidade da Pessoa Humana”. Desta forma, a magistrada confirmou que negar o tratamento indicado pelo médico viola o princípio constitucional básico do direito à vida e à saúde, configurando um ato ilícito, em razão da abusividade da conduta. Nesse sentido, também trouxe o Acórdão 879894, da 6ª Turma Cível.

Assim, quanto aos danos morais, o Juizado considerou que restaram plenamente caracterizados quando a ré negou o tratamento indicado pelo médico à autora. “Indubitavelmente, a recusa atingiu os direitos de personalidade da autora, eis que foi submetida indevidamente a sentimentos negativos de medo e insegurança, que certamente lhe geraram dor e aflição, que vão muito além dos meros aborrecimentos do cotidiano”. Levando em conta as circunstâncias do caso, os princípios da proporcionalidade e razoabilidade, a magistrada arbitrou o valor do dano em R$ 1 mil.

Cabe recurso da sentença.

Processo Judicial eletrônico (PJe do 1º Grau): 0718918-64.2018.8.07.0016

Fonte: Jornal Jurid

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De acordo com os autos, a paciente sofre de mucopolissacaridose, doença rara e progressiva. Em 2005, a autora foi voluntariamente submetida a estudo clínico promovido pelo laboratório para acesso experimental ao A., fármaco hoje registrado na Anvisa. O tratamento foi ministrado até 2007 pelo Hospital das Clínicas.

Na ação, a paciente alegou que não tem condições de custear o tratamento. Ela também ponderou que o remédio representa a única possibilidade de continuar viva com o mínimo de qualidade, em virtude dos graves problemas causados pela doença.

Contrato

Em primeiro grau, o laboratório e o Estado do Rio Grande do Sul foram condenados solidariamente a fornecer o tratamento. A sentença foi mantida pelo TJRS. Para o tribunal, no momento em que a autora consentiu em participar da pesquisa, firmou com a G. um contrato, o que gerou para a empresa a obrigação de prover o tratamento.

Em relação ao poder público, o TJRS entendeu que, no âmbito da saúde, a responsabilidade dos entes federativos é solidária e irrestrita.

Por meio de recurso dirigido ao STJ, o laboratório alegou que não seria parte legítima para compor a ação, pois, além de não ter patrocinado o estudo, o direito à saúde deveria ter sido exercitado contra o ente estadual. Já o Rio Grande do Sul defendeu que o laboratório teria obrigação exclusiva de fornecer a medicação após a conclusão do estudo farmacológico.

Legitimidade passiva

Segundo o relator dos recursos, ministro Og Fernandes, o TJRS considerou que, embora a causa de pedir contra o estado fosse diferente daquela lançada contra o laboratório, o objetivo final – o fornecimento de medicamento – era o mesmo. Para o tribunal gaúcho, a situação dos autos está relacionada com a saúde pública, na medida em que se trata de um laboratório que promoveu experiências temporárias com um grupo de pacientes.

“Dessa leitura, extrai-se que o pedido da ação é o de fornecimento do fármaco. A causa de pedir, conforme o aresto, é uma para o estado e outra para o particular. A deste último é o contrato para a participação em pesquisa que, de todo modo, interessa à saúde pública”, apontou o relator.

Estabelecido, pela instância de origem, o vínculo jurídico entre o laboratório e a autora, o julgado afirmou a impossibilidade de se negar a legitimidade passiva da empresa sem o reexame de fatos e provas, providência inadmitida em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

Além disso, em relação à tese do Estado do Rio Grande do Sul no sentido de que o laboratório, condutor da pesquisa realizada pelo Hospital das Clínicas, comprometeu-se a fornecer exclusivamente o tratamento, Og Fernandes apontou que a análise do argumento esbarraria no mesmo óbice, bem como na vedação constante da Súmula 5.

O ministro destacou ainda a possibilidade de o Estado se ressarcir de eventual despesa mediante ação de regresso.

Leia os acórdãos nos recursos do laboratório e do Estado do Rio Grande do Sul.

Processo: AREsp 1003212

Fonte: AASP

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O juiz Armando Pereira da Silva Junior, da 4ª Vara Cível de Diadema, condenou uma operadora de plano de saúde a pagar pensão mensal no valor de um salário mínimo à filha de uma mulher que faleceu após complicações médicas, até que atinja a maioridade ou complete curso superior. A decisão fixou, ainda, indenização de R$ 300 mil a título de danos morais ao marido e à filha da vítima.

Consta dos autos que a vítima estava grávida e perdeu o bebê por erro atribuído aos profissionais que acompanharam o pré-natal, pois, apesar de ela ser obesa e a literatura médica assim indicar, não identificaram a presença de diabetes, causa determinante da morte do feto. Logo após o parto do bebê natimorto, a mãe foi internada em UTI em razão de infecção hospitalar, vindo a falecer quatro dias depois. Laudo pericial médico aponta que, se o diagnóstico da diabetes tivesse sido feito no início da gravidez, a mulher não teria sido internada e, consequentemente, não teria contraído a infecção que a vitimou.

Para o magistrado, os fatos revelam violação efetiva e grave dos direitos imateriais dos autores ao privar do convívio de ambos a presença da companheira/genitora, além da morte de uma criança antes mesmo do parto. “É inegável a repercussão negativa do fato no âmbito psicológico das vítimas lesadas, causando-lhes distúrbios inimagináveis. Em razão disso, há o dever de indenizar os danos morais sofridos”, escreveu.

Cabe recurso da decisão.

Processo nº 1008898-02.2014.8.26.0161

Fonte: Jornal Jurid

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Uma paciente submetida a cirurgia de retirada do seio direito após receber diagnóstico errado de câncer de mama terá o direito de receber R$ 100 mil de danos morais, além do valor gasto para a implantação de prótese e suas posteriores substituições.

A ausência de malignidade foi constatada somente após a cirurgia. De acordo com os autos, o quadro era extremamente complexo e de difícil análise. Também foi mencionado que a cirurgia foi feita sem a realização de novos exames ou contraprova.

Para chegar à decisão, a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) analisou a atuação do laboratório, do médico patologista responsável pela emissão do laudo e do hospital universitário onde funciona o laboratório.

Direitos de personalidade

Segundo o relator do caso, ministro Marco Aurélio Bellizze, ficou caracterizado o defeito na prestação do serviço, pois o laboratório apresentou diagnóstico incorreto, havendo dano material e moral. Dessa forma, houve violação do artigo 6°, III, e do artigo 14 do Código de Defesa do Consumidor (CDC).

De acordo com o ministro, o STJ entende que, na prestação de serviço de exames médicos, os laboratórios têm obrigação de resultado, o que implica a responsabilidade objetiva em caso de diagnóstico errado. Além disso, o relator explicou que o laboratório deveria ter advertido a paciente sobre a possibilidade de erro no resultado.

“Se havia complexidade no diagnóstico exato da doença, em razão da possibilidade de variação nos resultados, seria salutar que o laboratório, para prestar serviço isento de defeitos, informasse tal fato à paciente ou, mesmo sem grandes explicações no plano da medicina acerca da probabilidade de resultado equivocado, sugerisse a necessidade de realização de novos ou outros exames complementares para confirmar a diagnose”, afirmou o relator.

Em seu voto, Bellizze também considerou os gastos com o tratamento e o estado emocional da paciente após o erro de diagnóstico. “Está configurado o liame causal entre o defeito na prestação de serviço e os danos, de ordem moral e material, causados à recorrente, ao ser submetida, aos 55 anos de idade, a cirurgia desnecessária, com mutilação de parte tão representativa da feminilidade, além das profundas modificações em seu estado de espírito por ter lidado com a aparente possibilidade de estar acometida por doença tão grave, o que, por certo, atingiu seus direitos de personalidade”, declarou.

Hospital

Conforme os autos, o hospital universitário alegou possuir apenas contrato de cessão de espaço com o laboratório e, portanto, não teria responsabilidade pelos erros de diagnóstico. A paciente, entretanto, argumentou que o contrato também compreendia a prestação, pelo laboratório, de serviço de anatomia patológica para o hospital.

O relator disse, em seu voto, que deveria ser acolhida a interpretação dada pelas instâncias ordinárias no sentido de que há relação de subordinação entre o laboratório e o hospital.

Bellizze também defendeu que o hospital responda solidariamente pelo serviço prestado pelo laboratório: “Considerando que a responsabilidade das pessoas jurídicas prestadoras de serviços médico-hospitalares é de natureza objetiva, não há como afastar, nos termos do caput do artigo 14 do CDC, a responsabilidade solidária do hospital pela má prestação do serviço realizado pelo laboratório a ele subordinado.”

Médico

No entendimento da Terceira Turma, a responsabilidade do médico “é de natureza subjetiva, dependendo, assim, da ocorrência de culpa lato sensu do profissional tido como causador do dano”, esclareceu o ministro.

Conforme os autos, a prova pericial concluiu que a complexidade do caso possibilita a variação de opiniões entre os profissionais. Portanto, o diagnóstico apresentado pelo médico patologista não caracterizaria descaso técnico ou negligência.

Diante dessas análises, a responsabilidade do médico foi afastada, mas o hospital e o laboratório devem ressarcir a paciente, de forma solidária.

Fonte: Jornal Jurid

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Com esse entendimento, a 26ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro condenou o Hospital das Clínicas Santa Cruz a pagar R$ 11.320 por danos morais e materiais a um casal por perder a aliança da mulher.

Ao ser internada para retirar um cálculo renal, a mulher foi informada de que não poderia ficar com a aliança durante o procedimento. Dessa forma, um enfermeiro retirou o acessório e o colocou em uma bancada do centro cirúrgico. O anel, porém, acabou furtado. Por causa do estresse causado pelo sumiço da aliança, a mulher teve que ser medicada.

O casal então moveu ação contra o hospital, pedindo indenização por danos morais e materiais. Em sua defesa, o centro médico alegou que eles não provaram que a joia foi furtada no estabelecimento.

Em primeira instância, o juiz aceitou o pedido dos autores e condenou o Hospital das Clínicas Santa Cruz a pagar indenização por danos morais de R$ 10 mil — R$ 5 mil para o marido e R$ 5 mil para a mulher. Além disso, fixou reparação por danos materiais de R$ 1.320.

A sentença foi mantida pelo TJ-RJ. O relator do caso, desembargador Ricardo Alberto Pereira, afirmou que o hospital falhou ao não informar que aliança não poderia ser usada em cirurgia e ao não cuidar do anel.

“Não se pode afirmar se a joia foi furtada ou simplesmente perdida, mas o fato é que o réu faltou com seu dever de informação e cuidado de zelar pelos bens que lhe são confiados pelos pacientes.”

De acordo com o magistrado, ao perder a joia, o hospital provocou dano moral aos autores. Isso porque a aliança, “além do valor econômico, se reveste de valor emocional que não pode ser quantificado”. O voto do relator foi seguido por todos os outros integrantes da 26ª Câmara Cível.

Clique aqui para ler a íntegra da decisão.
Processo 0256480-26.2011.8.19.0001

Fonte: SOS Consumidor

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Em decisão unânime, a Primeira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) reconheceu a ilegalidade do procedimento conhecido como “alta programada”, no qual o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), ao conceder benefício de auxílio-doença, fixa previamente o prazo para o retorno do segurado ao trabalho e o fim do benefício, sem a marcação de nova perícia.

O recurso especial julgado foi interposto pelo INSS contra acórdão do Tribunal Regional Federal da 1ª Região (TRF1), que entendeu que a cessação do auxílio-doença deve ser obrigatoriamente precedida de perícia médica, em vez de ocorrer em data presumida pela autarquia como sendo a da reabilitação do segurado.

Imprescindível

Para o INSS, o acórdão do TRF1 violou o artigo 78, parágrafo 1º, do Decreto 3.048/99, que estabelece que a autarquia poderá fixar, mediante avaliação pericial ou com base na documentação médica do segurado, o prazo que entender suficiente para a recuperação da capacidade para o trabalho.

No STJ, entretanto, o relator, ministro Sérgio Kukina, votou no sentido de negar provimento ao recurso. Segundo ele, a alta programada constitui ofensa ao artigo 62 da Lei 8.213/91, que determina que o benefício seja mantido até que o segurado seja considerado reabilitado para o exercício de atividade laboral, constatação que, no entendimento do relator, exige avaliação médica.

“A cessação de benefício previdenciário por incapacidade pressupõe prévia avaliação médica, sendo imprescindível, no caso concreto, que o INSS realize nova perícia, em ordem que o segurado retorne às atividades habituais apenas quando efetivamente constatada a restauração de sua capacidade laborativa”, concluiu.

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A decisão, unânime, é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o juiz substituto em 2º Grau Sérgio Mendonça de Araújo. Consta dos autos que o paciente firmou contrato com a empresa Central Rioverdense de Assistência Médica, na qualidade de dependente de sua mulher, titular do contrato, em 2 de junho de 1998.

A empresa, posteriormente, foi transferida para o Hospital São Francisco Saúde. Ele recebeu, pouco tempo antes da propositura da ação, o diagnóstico de neoplasia maligna em estágio avançado, onde foi encaminhado ao oncologista para o tratamento com hormonioterapia concomitante à radioterapia. O médico dele prescreveu aplicações do medicamento Zoladex 10,8 mg, cuja aplicação custa, em média, R$ 1,5 mil.

Diante da negativa do Hospital São Francisco Saúde, Ademar Borges moveu ação judicial solicitando o tratamento. O juízo da comarca de Rio Verde julgou procedente os pedidos para a realização do tratamento no paciente. O Hospital São Francisco Sistema de Saúde, por sua vez, interpôs recurso, sob o argumento de que o plano de saúde dele não previa a cobertura do procedimento médico.

Além disso, o hospital sustentou que o simples fato de ser obrigado a arcar com o procedimento pode causar sérios impactos a todos os consumidores dos planos de saúde. Salientou, ainda, a redução da indenização do valor arbitrado pelo juízo da sentença.

Ao analisar o processo, o magistrado esclareceu que, ainda que se negasse a incidência da Lei nº 9.656/96 aos contratos celebrados antes do seu advento, devem os liames do plano de saúde serem interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor, podendo, inclusive, ser declarada a abusividade de cláusulas que deflagram lesão à parte hipossuficiente.

“Não mais se sustenta o argumento de que os pactos devem ser cumpridos de modo irrestrito. Este raciocínio, vale declarar, nula toda cláusula que restrinja a obrigação do plano de saúde em fornecer os materiais e meios necessários ao melhor tratamento médico e procedimento cirúrgico necessitados pelo paciente”, explicou o magistrado.

O juiz argumentou ainda que o consumidor, ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tem a expectativa de ser devidamente atendido pelo seu plano de saúde, devendo a ele ser disponibilizados os procedimentos mais eficazes que se fizerem necessários para o seu restabelecimento.

“Não incumbe ao plano de saúde a escolha do tratamento a ser aplicado ao paciente”, frisou o magistrado. Para Sérgio Mendonça, levando-se em conta os transtornos experimentados pelo paciente, o valor fixado na sentença mostra-se suficiente para compensar os danos sofridos pelo consumidor, não havendo falar-se em sua diminuição.

Votaram com o relator, o desembargador Olavo Junqueira de Andrade, e o juiz substituto em 2º Grau, Fernando de Castro Mesquita, em substituição ao desembargador Alan S. de Sena Conceição. Veja decisão

(Texto: Acaray M. Silva – Centro de Comunicação Social do TJGO)

Fonte: TJGO

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