Plano de saúde terá de custear tratamento com medicamento específico de uma paciente que ficou internada por 20 dias na UTI após ser diagnosticada com covid-19. Decisão é da juíza de Direito Andrea Ferraz Musa, da 2ª vara Cível do Foro Regional XI de Pinheiros/SP. A determinação se deu inicialmente por liminar, e foi mantida em acordo extrajudicial realizado pelas partes.   

Segundo a defesa da paciente, depois de já recuperada da doença, ela foi pega de surpresa ao receber uma conta de R$ 20 mil após internação em um hospital em São Paulo. O plano de saúde teria se negado a pagar o custo de um medicamento utilizado no tratamento durante a internação, ainda que o remédio utilizado conste do rol da ANS, sob a alegação de que o tratamento de covid-19 não estava previsto na bula do medicamento (utilização “off label”). O remédio em questão é o Pentaglobin, responsável por auxiliar nas defesas do organismo. Inconformada com a cobrança, a paciente recorreu à Justiça.

A magistrada anotou que “o uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, e que, no caso, ficou demonstrada a existência da doença e a necessidade do tratamento.

Frisou, ainda, que “o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que o autor é portador. Ademais, o medicamento está no rol da ANS”.

Assim, deferiu a tutela para determinar que a companhia de seguros emita as guias necessárias para cobertura das despesas de internação, especialmente referente ao medicamento, sob pena de multa diária.

Ato contínuo, foi realizado acordo extrajudicial nos termos do que definido na liminar, o qual foi homologado pela juíza.

Defesa

Para a advogada da paciente, Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde e Consumidor do escritório Rosenbaum Advogados Associados, a decisão visa proteger os direitos do beneficiário do plano de saúde de ter o melhor tratamento para o seu caso.

Ademais, destaca, “é sabido que não existe um consenso sobre os medicamentos capazes de combater o covid-19, de forma que qualquer medicamento utilizado poderia ser considerado experimental (ou off label)”.

“Os Tribunais vêm entendendo que cabe aos médicos responsáveis pelo paciente determinar o melhor tratamento e que, se for um medicamento devidamente regirado na Anvisa, como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem sua cobertura.”

• Processo: 1006933-41.2020.8.26.0011

Confira a liminar.

Fonte: Migalhas

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De acordo com os autos, a paciente sofre de mucopolissacaridose, doença rara e progressiva. Em 2005, a autora foi voluntariamente submetida a estudo clínico promovido pelo laboratório para acesso experimental ao A., fármaco hoje registrado na Anvisa. O tratamento foi ministrado até 2007 pelo Hospital das Clínicas.

Na ação, a paciente alegou que não tem condições de custear o tratamento. Ela também ponderou que o remédio representa a única possibilidade de continuar viva com o mínimo de qualidade, em virtude dos graves problemas causados pela doença.

Contrato

Em primeiro grau, o laboratório e o Estado do Rio Grande do Sul foram condenados solidariamente a fornecer o tratamento. A sentença foi mantida pelo TJRS. Para o tribunal, no momento em que a autora consentiu em participar da pesquisa, firmou com a G. um contrato, o que gerou para a empresa a obrigação de prover o tratamento.

Em relação ao poder público, o TJRS entendeu que, no âmbito da saúde, a responsabilidade dos entes federativos é solidária e irrestrita.

Por meio de recurso dirigido ao STJ, o laboratório alegou que não seria parte legítima para compor a ação, pois, além de não ter patrocinado o estudo, o direito à saúde deveria ter sido exercitado contra o ente estadual. Já o Rio Grande do Sul defendeu que o laboratório teria obrigação exclusiva de fornecer a medicação após a conclusão do estudo farmacológico.

Legitimidade passiva

Segundo o relator dos recursos, ministro Og Fernandes, o TJRS considerou que, embora a causa de pedir contra o estado fosse diferente daquela lançada contra o laboratório, o objetivo final – o fornecimento de medicamento – era o mesmo. Para o tribunal gaúcho, a situação dos autos está relacionada com a saúde pública, na medida em que se trata de um laboratório que promoveu experiências temporárias com um grupo de pacientes.

“Dessa leitura, extrai-se que o pedido da ação é o de fornecimento do fármaco. A causa de pedir, conforme o aresto, é uma para o estado e outra para o particular. A deste último é o contrato para a participação em pesquisa que, de todo modo, interessa à saúde pública”, apontou o relator.

Estabelecido, pela instância de origem, o vínculo jurídico entre o laboratório e a autora, o julgado afirmou a impossibilidade de se negar a legitimidade passiva da empresa sem o reexame de fatos e provas, providência inadmitida em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

Além disso, em relação à tese do Estado do Rio Grande do Sul no sentido de que o laboratório, condutor da pesquisa realizada pelo Hospital das Clínicas, comprometeu-se a fornecer exclusivamente o tratamento, Og Fernandes apontou que a análise do argumento esbarraria no mesmo óbice, bem como na vedação constante da Súmula 5.

O ministro destacou ainda a possibilidade de o Estado se ressarcir de eventual despesa mediante ação de regresso.

Leia os acórdãos nos recursos do laboratório e do Estado do Rio Grande do Sul.

Processo: AREsp 1003212

Fonte: AASP

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Assim entendeu a 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça ao reafirmar entendimento já pacificado na jurisprudência sobre a impossibilidade de obrigar uma operadora de plano de saúde a custear medicamentos importados sem registro nacional.

No caso analisado, o colegiado deu parcial provimento ao pedido da operadora do convênio médico para anular a obrigação imposta à empresa de indenizar por danos morais pelo não fornecimento do remédio e impedir o ressarcimento dos valores gastos pelo paciente até a data do registro da substância pela Anvisa.

O paciente necessitou do Avastin a partir de 2004, mas o remédio obteve o registro nacional apenas em maio de 2005. Para o relator, ministro Villas Bôas Cueva, não era possível obrigar a operadora a custear um medicamento importado sem registro na Anvisa. “Após o registro, a operadora de plano de saúde não poderia recusar o tratamento com o fármaco indicado pelo médico assistente. Todavia, em data anterior ao ato registral, não era obrigada a custeá-lo”, explicou.

A obrigação de ressarcir as despesas do paciente foi mantida para o período compreendido entre o registro do medicamento e o final do tratamento. Segundo o ministro, não é possível negar o fornecimento de fármaco com registro nacional que seja considerado pelo médico responsável essencial ao tratamento, pois isso equivaleria a “negar a própria essência do tratamento, desvirtuando a finalidade do contrato de assistência à saúde”.

Villas Bôas Cueva lembrou que a Lei dos Planos de Saúde excepciona o pagamento de medicamentos importados não nacionalizados, como era o Avastin. O ministro destacou que eventual fornecimento no período de pré-registro seria uma infração sanitária.

“A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na Anvisa encontra também fundamento nas normas de controle sanitário. Isso porque a importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde constitui infração de natureza sanitária, não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei”, disse.

Segundo o magistrado, o Código de Defesa do Consumidor não justificaria o fornecimento ou ressarcimento nesse caso, já que, devido aos critérios de especialidade e cronologia da legislação, “há evidente prevalência da lei especial nova” — no caso, a Lei dos Planos de Saúde, que prevê a exceção.

Quanto à condenação por danos morais, o ministro salientou que não são todas as situações de negativa de cobertura que geram dano indenizável, pois em muitos casos não há certeza acerca da obrigação do prestador de serviço com o cliente.

“Há situações em que existe dúvida jurídica razoável na interpretação de cláusula contratual, de forma que a conduta da operadora, ao optar pela restrição da cobertura sem ofender os deveres anexos do contrato — como a boa-fé —, não pode ser reputada ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, o que afasta qualquer pretensão de compensação por danos morais”, concluiu o relator. Com informações da Assessoria de Imprensa do STJ.

Clique aqui para ler o acórdão.
REsp 1.632.752

Fonte: Conjur

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O pai da criança ajuizou ação com pedido de liminar para obter o fornecimento do medicamento através do plano de saúde. O juiz de Direito Rafael Medeiros, da 3ª vara Cível de Olinda/PE, concedeu a liminar para que o plano fornecesse a medicação no prazo de 20 dias.

A empresa recorreu para reformar a sentença alegando que o medicamento indicado é de caráter experimental e não está previsto no rol de cobertura da ANS. A 5ª câmara Cível do TJ/PE, por dois votos a um, deu provimento ao recurso da empresa suspendendo a decisão.

Contudo, como o julgamento não foi unânime, foi realizada uma sessão estendida com mais dois desembargadores para julgar o recurso do plano conforme prevê a legislação vigente. Nesta sessão de julgamento, por maioria (3 votos a 2), a 5ª Câmara Cível da Corte determinou que a empresa forneça o medicamento ao paciente no prazo de 30 dias.

Os pacientes foram representados pela Holanda Advocacia.

• Processo: 0005949-30.2017.8.17.9000

Fonte: Migalhas

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Conforme ação do Ministério Público do Estado de Goiás (MPGO), a mulher é portadora de uma doença rara, congênita, que apresenta bolhas heterogêneas, hereditárias, caracterizadas pela fragilidade anormal da pele e mucosas. Ainda, segundo o MPGO, por ser uma afecção crônica, que ainda não dispõe de cura e tratamento, por apresentar um amplo quadro com variados graus de intensidade, a paciente precisa dos fármacos que visam o tratamento dela em caráter especial, tendo por objetivo a intervenção preventiva para evitar o aparecimento de sequelas, que possam interferir na qualidade de vida da paciente.

Com o rompimento da epiderme, o portador de EB precisa realizar curativos diários, que ocasionam dores durante as trocas dos curativos. Diante disso, ela precisa dos produtos, que evitarão a aderência dos curativos, cuja tecnologia é de silicone.

Durante o processo, a paciente narrou que não possui condições financeiras para arcar com a compra dos medicamentos prescritos pela médica que lhe atendeu. Diante disso buscou auxílio junto a Secretaria da Saúde, momento em que a Gerência de Assistência Farmacêutica negou os fármacos, sob o argumento de que eles não integram a lista de medicamentos fornecidos pelo Ministério da Saúde.

O juízo da comarca de Goiânia determinou a concessão do benefício a paciente. Inconformado, o Estado de Goiás interpôs recurso, sob o argumento de que não tem como atender a solicitação da impetrante, uma vez que não existe casos da referida doença no Estado de Goiás.

Ao analisar os autos, o magistrado determinou para que o poder público estadual cumpra a obrigação institucional de garantir a efetividade dos direitos assegurados a paciente. “O órgão ministerial tem legitimidade para instaurar procedimento administrativo, cuja finalidade é disponibilizar a terapia medicamentosa à paciente, independentemente da hipossuficiência econômica do substituído”, afirmou Alan Sebastião.

De acordo com ele, a corte entende que não há necessidade de comprovação da hipossuficiência para fundamentar o direito líquido e certo do impetrante, vez que este se assenta no dever do Estado de assegurar a todos o acesso à saúde. “Tratando a saúde de um direito indispensável, é desnecessário ao paciente demonstrar carência de recursos financeiros para receber a medicação apta ao seu tratamento”, frisou o magistrado.

O desembargador ressaltou, ainda, que a impetrante demonstrou, por meio de prescrição médica, a necessidade dos remédios para a efetivação da saúde. “É incontroverso o dever do Estado, através da Secretaria de Saúde, de prestar assistência médica à população”, acrescentou Alan Sebastião.

Veja decisão (Texto: Acaray M. Silva – Centro de Comunicação Social do TJGO)

Fonte: TJGO

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“Consoante relatado na petição recursal, a agravante já está sofrendo as complicações da doença, especialmente as gastrointestinais, e o medicamento ora requerido é o único que pode impedir a evolução da doença”, afirmou, apontando risco de dano irreparável. Com informações da Assessoria de Imprensa do TRF-3.

Agravo de instrumento 0018158-25.2016.4.03.0000/SP

Fonte: Revista Consultor Jurídico

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