Tratamento em hospital: A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, determinou que uma operadora de plano de saúde reembolse, integralmente, as despesas feitas em hospital não credenciado pelos pais de uma bebê recém-nascida. Segundo o colegiado, por não ter assegurado à consumidora a cobertura dos tratamentos médicos abarcados pelo contrato, a conduta da operadora configurou inadimplemento contratual.

De acordo com os autos, poucos dias após o nascimento, a bebê apresentou quadro de grave baixa ou diminuição de consciência e precisou ser intubada na UTI neonatal do hospital onde nascera, em João Pessoa. Foram detectados indícios de síndrome metabólica, a qual somente poderia ser confirmada com exames complexos, que não eram oferecidos na região.

Considerando o risco de morte, a médica responsável pelo caso solicitou a transferência da recém-nascida para o Hospital Sírio Libanês, em São Paulo, a qual foi autorizada e custeada pela operadora. No hospital paulista, os exames revelaram o diagnóstico de acidemia isovalérica, o que levou a bebê a ser internada em UTI e intubada, sem previsão de alta, não tendo a operadora do plano de saúde arcado com os custos dessa nova internação.

Internação fora da rede credenciada não foi simples conveniência do beneficiário

Os pais da recém-nascida, que arcaram com os custos da internação em São Paulo, ajuizaram ação para obter da operadora de saúde o reembolso total dessas despesas. O pedido foi julgado integralmente procedente pelas instâncias ordinárias.

No STJ, o relator do recurso da operadora, ministro Marco Buzzi, comentou que, segundo a jurisprudência, o reembolso de despesas realizadas fora da rede credenciada, para tratamento de urgência ou emergência, deve ser limitado ao valor de tabela praticado entre o plano de saúde e as entidades conveniadas.

No entanto, no caso em discussão, ele observou que a internação em hospital não integrante da rede credenciada não decorreu de mera conveniência do beneficiário, mas da impossibilidade técnica de continuidade do tratamento até então fornecido em hospital conveniado – situação que foi devidamente informada à operadora.

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Operadora descumpriu artigo da Resolução 259 da ANS

O ministro destacou que, nos termos do artigo 6º da Resolução Normativa 259/2011 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), quando não houver prestador, integrante ou não da rede assistencial, que ofereça o serviço de urgência ou emergência demandado na região do beneficiário, a operadora deverá garantir o transporte do paciente e o custeio de seu tratamento em um prestador apto a realizar o devido atendimento.

O relator apontou que, caso a operadora descumpra tal exigência, o artigo 9º da resolução da ANS prevê que os gastos do beneficiário com tratamento fora da rede credenciada serão reembolsados integralmente, no prazo de 30 dias.

Ele também ressaltou que a rede credenciada não tinha condições técnicas para prosseguir com o tratamento, diante da incapacidade de obtenção de diagnóstico preciso da doença da bebê.

Nesse cenário, segundo o relator, cabia à operadora, de forma proativa, remover a paciente para uma unidade hospitalar, credenciada ou não, capaz de prestar o atendimento necessário e contratualmente previsto, arcando com os custos do transporte e da internação.  

“A despeito de regularmente notificada sobre a necessidade de transferência da paciente, e consequente internamento em outro hospital, não há nos autos notícia de que a empresa tenha adotado qualquer das providências estabelecidas pela ANS para casos como este em julgamento. A operadora limitou-se a custear o traslado da paciente à unidade hospitalar não integrante da rede conveniada, omitindo-se sobre seu dever de, ainda assim, custear o tratamento e relegando aos beneficiários o custeio da internação”, afirmou Buzzi.

O número deste processo não é divulgado em razão de segredo judicial.

Fonte: Jornal Jurid

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O juiz Eduardo Calvert, da 1ª Vara Cível de Mogi das Cruzes, decidiu que operadora de plano de saúde não pode impor limite no número de sessões de tratamento de criança autista. O autor também pretendia que o plano custeasse tratamento alternativo para autista, denominado Terapia ABA, mas o pedido foi negado, com base em informações técnicas.

Consta nos autos que a operadora cobre tratamento convencional, mas busca limitar o número de sessões. Segundo o juiz, a limitação é abusiva, pois “impacta no cumprimento do próprio objeto do contrato celebrado entre as partes”. “Não se trata de opção do autor pela realização do número de sessões, mas de condição para a eficácia do tratamento prescrito”, escreveu ele.

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Quanto ao custeio de terapia alternativa, o magistrado destacou que o NAT-Jus, órgão técnico de apoio ao Poder Judiciário para ações que envolvam temas da área de saúde, apontou a inexistência de evidências científicas que demonstrem a maior eficácia dos tratamentos propostos em relação àqueles constantes no rol da ANS e oferecidos pela ré. Estudo técnico solicitado pelo Conselho Nacional de Justiça alcançou conclusão semelhante.

“Em tempos atuais de pandemia, em que diversos tratamentos não-convencionais são utilizados por milhares de pessoas na esperança de encontrarem uma cura para a doença que acomete milhões, mostrou-se cada vez mais premente a necessidade de se ouvir àqueles que detém o conhecimento técnico especializado sobre a questão. Impor à ré a obrigação de custear tratamentos alternativos de eficácia não demonstrada, enquanto há alternativas comprovadamente eficazes disponíveis, mostra-se arbitrário e atenta contra o necessário equilíbrio contratual”, ponderou o magistrado.

Cabe recurso da decisão.

Processo nº 1011611-19.2020.8.26.0361

Fonte: Jornal Jurid

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Plano de saúde terá de custear tratamento com medicamento específico de uma paciente que ficou internada por 20 dias na UTI após ser diagnosticada com covid-19. Decisão é da juíza de Direito Andrea Ferraz Musa, da 2ª vara Cível do Foro Regional XI de Pinheiros/SP. A determinação se deu inicialmente por liminar, e foi mantida em acordo extrajudicial realizado pelas partes.   

Segundo a defesa da paciente, depois de já recuperada da doença, ela foi pega de surpresa ao receber uma conta de R$ 20 mil após internação em um hospital em São Paulo. O plano de saúde teria se negado a pagar o custo de um medicamento utilizado no tratamento durante a internação, ainda que o remédio utilizado conste do rol da ANS, sob a alegação de que o tratamento de covid-19 não estava previsto na bula do medicamento (utilização “off label”). O remédio em questão é o Pentaglobin, responsável por auxiliar nas defesas do organismo. Inconformada com a cobrança, a paciente recorreu à Justiça.

A magistrada anotou que “o uso de determinados medicamentos, haja vista suas características intrínsecas e a necessidade de uso conjunto com o tratamento médico indicado o caracteriza como tratamento, não sendo, assim, simples medicação”, e que, no caso, ficou demonstrada a existência da doença e a necessidade do tratamento.

Frisou, ainda, que “o tratamento não é experimental, representando apenas o avanço da medicina no combate da doença que o autor é portador. Ademais, o medicamento está no rol da ANS”.

Assim, deferiu a tutela para determinar que a companhia de seguros emita as guias necessárias para cobertura das despesas de internação, especialmente referente ao medicamento, sob pena de multa diária.

Ato contínuo, foi realizado acordo extrajudicial nos termos do que definido na liminar, o qual foi homologado pela juíza.

Defesa

Para a advogada da paciente, Fernanda Glezer Szpiz, especialista em Direito à Saúde e Consumidor do escritório Rosenbaum Advogados Associados, a decisão visa proteger os direitos do beneficiário do plano de saúde de ter o melhor tratamento para o seu caso.

Ademais, destaca, “é sabido que não existe um consenso sobre os medicamentos capazes de combater o covid-19, de forma que qualquer medicamento utilizado poderia ser considerado experimental (ou off label)”.

“Os Tribunais vêm entendendo que cabe aos médicos responsáveis pelo paciente determinar o melhor tratamento e que, se for um medicamento devidamente regirado na Anvisa, como é o caso do medicamento em questão, não há motivos para que os planos de saúde neguem sua cobertura.”

• Processo: 1006933-41.2020.8.26.0011

Confira a liminar.

Fonte: Migalhas

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De acordo com os autos, a paciente sofre de mucopolissacaridose, doença rara e progressiva. Em 2005, a autora foi voluntariamente submetida a estudo clínico promovido pelo laboratório para acesso experimental ao A., fármaco hoje registrado na Anvisa. O tratamento foi ministrado até 2007 pelo Hospital das Clínicas.

Na ação, a paciente alegou que não tem condições de custear o tratamento. Ela também ponderou que o remédio representa a única possibilidade de continuar viva com o mínimo de qualidade, em virtude dos graves problemas causados pela doença.

Contrato

Em primeiro grau, o laboratório e o Estado do Rio Grande do Sul foram condenados solidariamente a fornecer o tratamento. A sentença foi mantida pelo TJRS. Para o tribunal, no momento em que a autora consentiu em participar da pesquisa, firmou com a G. um contrato, o que gerou para a empresa a obrigação de prover o tratamento.

Em relação ao poder público, o TJRS entendeu que, no âmbito da saúde, a responsabilidade dos entes federativos é solidária e irrestrita.

Por meio de recurso dirigido ao STJ, o laboratório alegou que não seria parte legítima para compor a ação, pois, além de não ter patrocinado o estudo, o direito à saúde deveria ter sido exercitado contra o ente estadual. Já o Rio Grande do Sul defendeu que o laboratório teria obrigação exclusiva de fornecer a medicação após a conclusão do estudo farmacológico.

Legitimidade passiva

Segundo o relator dos recursos, ministro Og Fernandes, o TJRS considerou que, embora a causa de pedir contra o estado fosse diferente daquela lançada contra o laboratório, o objetivo final – o fornecimento de medicamento – era o mesmo. Para o tribunal gaúcho, a situação dos autos está relacionada com a saúde pública, na medida em que se trata de um laboratório que promoveu experiências temporárias com um grupo de pacientes.

“Dessa leitura, extrai-se que o pedido da ação é o de fornecimento do fármaco. A causa de pedir, conforme o aresto, é uma para o estado e outra para o particular. A deste último é o contrato para a participação em pesquisa que, de todo modo, interessa à saúde pública”, apontou o relator.

Estabelecido, pela instância de origem, o vínculo jurídico entre o laboratório e a autora, o julgado afirmou a impossibilidade de se negar a legitimidade passiva da empresa sem o reexame de fatos e provas, providência inadmitida em recurso especial, nos termos da Súmula 7 do STJ.

Além disso, em relação à tese do Estado do Rio Grande do Sul no sentido de que o laboratório, condutor da pesquisa realizada pelo Hospital das Clínicas, comprometeu-se a fornecer exclusivamente o tratamento, Og Fernandes apontou que a análise do argumento esbarraria no mesmo óbice, bem como na vedação constante da Súmula 5.

O ministro destacou ainda a possibilidade de o Estado se ressarcir de eventual despesa mediante ação de regresso.

Leia os acórdãos nos recursos do laboratório e do Estado do Rio Grande do Sul.

Processo: AREsp 1003212

Fonte: AASP

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Diante da negativa da empresa em conceder a redução de jornada, a trabalhadora ajuizou a reclamação, pedindo, com base na Cláusula 14 (parágrafo 2º) do ACT, que a empresa seja obrigada a fazer manutenção do horário reduzido de 6 horas diárias (30 horas semanais) enquanto perdurar o tratamento médico e coadjuvantes terapêuticos quanto ao câncer e suas sequelas. O dispositivo em questão prevê que, quanto à jornada de trabalho, “a Infraero não se opõe a analisar os eventuais pleitos formulados por empregados com deficiência, em relação a jornada especial, que assim requeira o caso”. A empregada pediu, ainda, o pagamento de indenização por danos materiais, para que sejam ressarcidos os gastos com a cirurgia mamária que foi realizada, e danos morais.

Em defesa, a empresa explicou que, atendendo ao dispositivo do ACT, não se opôs a analisar o pedido da autora da reclamação, mas que o pedido foi negado por não existir, nem no ordenamento jurídico nem em norma interna da empresa, dispositivo que garanta a redução de jornada de trabalho para empregados acometidos por esta doença e com suas sequelas físicas.

Na decisão, o magistrado revelou que determinou a realização de perícia técnica. E, de acordo com o juiz, o laudo pericial concluiu que a trabalhadora tem câncer na mama direita, mastectomia radical também à direita, linfadenectomia axilar e fibrose da rede linfática, além de sequela de monoparesia em membro superior direito. De acordo com a legislação relativa ao tema, disse o perito, a trabalhadora, portadora de deficiência física consistente em monoparesia de membro superior direito, está enquadrada como pessoa com deficiência e se encaixa no que determina o parágrafo 2º da Cláusula 14 do ACT.

Ainda de acordo com o laudo, “considerando os conceitos da medicina ocupacional preventiva, a adoção de regime de redução de carga horária para a periciada favorece a manutenção dos tratamentos de reabilitação, a fim de evitar agravamento das sequelas em membro superior direito e minimizar os sintomas álgicos e de edema relacionados, bem como reduz a intensidade da exposição ocupacional aos riscos ergonômicos inerentes à função administrativa da reclamante, diminuindo o impacto das atividades executadas para a reclamada sobre sua condição de saúde. Destaca-se que a adaptação das condições de trabalho à condição de deficiência física da periciada, no caso em tela, a duração da jornada de trabalho, vai ao encontro do objetivo da Lei nº 13.146/2015 (Lei Brasileira de Inclusão da Pessoa com Deficiência), favorecendo a permanência da periciada no campo de trabalho, mantendo-a economicamente produtiva e evitando afastamento precoce (42 anos de idade) do mercado de trabalho”.

Para o magistrado, não há, nos autos, elementos de prova que permitam que se afaste a conclusão do laudo pericial, o que demonstra estar clara a necessidade de redução de jornada da trabalhadora. “No entender deste Juízo, a redação do parágrafo 2º autoriza o deferimento do pedido, se constatada a deficiência, o que aconteceu, no caso presente”.

O magistrado lembrou que “as convenções e acordos coletivos de trabalho resultam de negociação entre as partes no exercício da autonomia privada coletiva, e fixam normas e condições que regem as relações de trabalho no âmbito da categoria representada. As condições assim ajustadas representam, portanto, a vontade soberana das partes, pelo que deve prevalecer o que foi por elas expressamente estipulado, em prol do interesse coletivo da categoria e em respeito ao princípio da autonomia privada coletiva, consagrado amplamente no texto constitucional”.

Com este argumento, o juiz deferiu o pleito para determinar à empresa que reduza a jornada de trabalho da autora da reclamação para 6 horas diárias, enquanto perdurar o tratamento médico e coadjuvantes terapêuticos quanto ao câncer e suas sequelas.

Danos morais e materiais

O magistrado ainda deferiu os pleitos de indenização por danos materiais, para que sejam ressarcidos os gastos realizados com a cirurgia reparadora mamária que a trabalhadora precisou fazer, e por danos morais, no valor de R$ 5 mil, por conta da negativa da empresa em reduzir a jornada de trabalho e a cobrir as despesas médicas.

Processo nº 0001631-65.2016.5.10.0017 (PJe-JT)

Fonte: AASP

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O Itaú foi condenado a reintegrar um bancário demitido durante tratamento de câncer, pagar os salários do período compreendido entre as datas da dispensa e da efetiva reintegração. além de indenizá-lo por danos morais, conforme sentença mantida na íntegra pela Terceira Turma do Tribunal Regional do Trabalho da 11ª Região – AM/RR (TRT11). A condenação, confirmada por unanimidade de votos, totalizou o valor de R$ 100 mil.
Na sessão de julgamento, em que o reclamado pretendia a improcedência da ação, enquanto o reclamante buscava aumentar o valor indenizatório por danos morais fixado em R$ 30 mil, a decisão colegiada rejeitou os recursos das partes e manteve todos os termos da sentença de origem.
De acordo com a desembargadora relatora Ormy da Conceição Dias Bentes, a dispensa imotivada de empregado portador de doença grave autoriza presumir, em tese, seu caráter discriminatório e arbitrário, cabendo ao empregador produzir prova da existência de outros motivos lícitos para a prática do ato.  Entretanto, ela entendeu que o banco não conseguiu afastar a presunção da Súmula 443 do Tribunal Superior do Trabalho (TST), pois não fez prova da ausência de discriminação na demissão sem justa causa do funcionário.
“Nas hipóteses em que o empregado encontra-se acometido por enfermidade grave, o empregador tem o dever de assumir uma postura condizente com os princípios constitucionais da dignidade da pessoa humana e de valorização do trabalho”, argumentou em seu voto.
Ao considerar irretocável a sentença proferida pela juíza substituta Adriana Lima de Queiroz, da 15ª Vara do Trabalho de Manaus, a relatora fundamentou seu posicionamento nos princípios constitucionais que asseguram o direito à vida, ao trabalho, à dignidade da pessoa humana e à não-discriminação. “Ressalte-se que deve ser considerado que as pessoas que padecem de câncer não se livram rapidamente do temor e da aflição resultante desse mal, ao contrário, permanecem anos a fio combalidas física e psicologicamente, como é o caso do reclamante”, ponderou.
Quanto ao valor fixado a título de indenização por danos morais, a desembargadora considerou que o juízo de origem se pautou em parâmetros razoáveis, observando elementos como a intensidade do sofrimento e a condição econômica do ofensor, além do caráter pedagógico e preventivo da condenação.
Ainda cabe recurso contra a decisão da Terceira Turma.

Dispensa discriminatória

Em novembro de 2016, o autor ajuizou ação trabalhista requerendo liminarmente  reintegração ao emprego e manutenção do plano de saúde. Ele pediu ainda, após o julgamento do mérito da reclamatória, a condenação do Itaú ao pagamento dos salários do período entre a dispensa e a reintegração, além de indenização por danos morais e materiais em decorrência de dispensa discriminatória, totalizando seus pedidos o valor de R$ 150 mil.
O autor narrou que foi admitido pelo Unibanco (incorporado pelo Itaú)  em novembro de 1999 e dispensado sem justa causa em janeiro de 2016, época  em que se  encontrava em tratamento ambulatorial de câncer, com consultas e exames periódicos e sem previsão de alta.
De acordo com a petição inicial, ele foi diagnosticado com a doença em 2013, submetido a cirurgia para retirada do rim esquerdo e iniciou tratamento oncológico, que inclui quimioterapia, medicamentos e exames periódicos para verificar  a existência de células malignas que possam reincidir o câncer.
Ainda segundo o reclamante, o real motivo de sua dispensa seria o fato de não estar mais atendendo às metas impostas pela instituição bancária, em decorrência do declínio do seu rendimento.
Após a regular instrução processual, a juíza substituta Adriana Lima de Queiroz, da 15ª Vara do Trabalho de Manaus, considerou que a dispensa do bancário teve caráter discriminatório, destacando na sentença que o empregador tinha conhecimento do estado de saúde do funcionário, o qual retornou ao trabalho após alta previdenciária, mas ainda se encontrava em estado de remissão (quando o câncer não pode ser detectado devido à ausência de sintoma, mas há possibilidade de recidiva).
A magistrada ressaltou que o bancário foi demitido durante o periodo em que necessitava de tratamento e checkups pelo menos durante cinco anos, segundo protocolo médico. Em decorrência, ela confirmou a tutela provisória que determinou a reintegração imediata do reclamante ao emprego e a manutenção do plano de saúde, deferida em dezembro de 2016, e condenou o Itaú ao pagamento de todos os salários do período compreendido entre as datas da dispensa e da efetiva reintegração, além de indenização por danos morais em R$ 30 mil, totalizando a condenação o valor arbitrado de R$ 100 mil.

Processo nº 0002447-41.2016.5.11.0010

Fonte: TRT11

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A decisão, unânime, é da 5ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Estado de Goiás (TJGO), tendo como relator o juiz substituto em 2º Grau Sérgio Mendonça de Araújo. Consta dos autos que o paciente firmou contrato com a empresa Central Rioverdense de Assistência Médica, na qualidade de dependente de sua mulher, titular do contrato, em 2 de junho de 1998.

A empresa, posteriormente, foi transferida para o Hospital São Francisco Saúde. Ele recebeu, pouco tempo antes da propositura da ação, o diagnóstico de neoplasia maligna em estágio avançado, onde foi encaminhado ao oncologista para o tratamento com hormonioterapia concomitante à radioterapia. O médico dele prescreveu aplicações do medicamento Zoladex 10,8 mg, cuja aplicação custa, em média, R$ 1,5 mil.

Diante da negativa do Hospital São Francisco Saúde, Ademar Borges moveu ação judicial solicitando o tratamento. O juízo da comarca de Rio Verde julgou procedente os pedidos para a realização do tratamento no paciente. O Hospital São Francisco Sistema de Saúde, por sua vez, interpôs recurso, sob o argumento de que o plano de saúde dele não previa a cobertura do procedimento médico.

Além disso, o hospital sustentou que o simples fato de ser obrigado a arcar com o procedimento pode causar sérios impactos a todos os consumidores dos planos de saúde. Salientou, ainda, a redução da indenização do valor arbitrado pelo juízo da sentença.

Ao analisar o processo, o magistrado esclareceu que, ainda que se negasse a incidência da Lei nº 9.656/96 aos contratos celebrados antes do seu advento, devem os liames do plano de saúde serem interpretados à luz do Código de Defesa do Consumidor, podendo, inclusive, ser declarada a abusividade de cláusulas que deflagram lesão à parte hipossuficiente.

“Não mais se sustenta o argumento de que os pactos devem ser cumpridos de modo irrestrito. Este raciocínio, vale declarar, nula toda cláusula que restrinja a obrigação do plano de saúde em fornecer os materiais e meios necessários ao melhor tratamento médico e procedimento cirúrgico necessitados pelo paciente”, explicou o magistrado.

O juiz argumentou ainda que o consumidor, ao celebrar um contrato de prestação de serviços médicos e hospitalares, tem a expectativa de ser devidamente atendido pelo seu plano de saúde, devendo a ele ser disponibilizados os procedimentos mais eficazes que se fizerem necessários para o seu restabelecimento.

“Não incumbe ao plano de saúde a escolha do tratamento a ser aplicado ao paciente”, frisou o magistrado. Para Sérgio Mendonça, levando-se em conta os transtornos experimentados pelo paciente, o valor fixado na sentença mostra-se suficiente para compensar os danos sofridos pelo consumidor, não havendo falar-se em sua diminuição.

Votaram com o relator, o desembargador Olavo Junqueira de Andrade, e o juiz substituto em 2º Grau, Fernando de Castro Mesquita, em substituição ao desembargador Alan S. de Sena Conceição. Veja decisão

(Texto: Acaray M. Silva – Centro de Comunicação Social do TJGO)

Fonte: TJGO

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Em 2013, a associada pediu a liberação do procedimento de endometriose por videolaparoscopia, mas teve a solicitação negada. Ela então fez uma reclamação junto à ANS, que instaurou processo administrativo e impôs a multa ao plano de saúde.

O Hospitalar ajuizou ação pedindo a anulação da multa. A empresa alega que o pedido foi negado porque a técnica por vídeo não está prevista pela ANS, mas que autorizou o procedimento pelo método convencional.

A ação foi julgada improcedente pela Justiça Federal de Londrina e a operadora recorreu ao tribunal.

O relator do caso, desembargador federal Luís Alberto d’Azevedo Aurvalle, confirmou a aplicação da multa, sustentando que a empresa não comprovou sua função assistencial, já que não informou à beneficiária sobre a autorização do procedimento pelo método convencional.

“Embora os documentos possam indicar que o procedimento cirúrgico tenha sido custeado pela operadora, restou a conclusão de que a beneficiária custeou o procedimento e não foi comprovado o reembolso das despesas antes da abertura do processo administrativo”, afirmou o magistrado.

Processo: 5014077-98.2015.4.04.7001/TRF

Fonte: TRF 4°

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