A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, decidiu que é vedado ao plano de saúde reduzir o atendimento hospitalar em domicílio, conhecido como home care, sem indicação médica. Para o colegiado, a repentina e significativa redução da assistência à saúde durante tratamento de doença grave e contrariando a indicação médica viola os princípios da boa-fé objetiva, da função social do contrato e da dignidade da pessoa humana.

Uma mulher, diagnosticada com parkinsonismo com evolução para espasmicidade mista e atrofia de múltiplos sistemas (MAS), ajuizou ação de obrigação de fazer combinada com compensação por dano moral após o plano de saúde reduzir seu tratamento domiciliar, de 24 para 12 horas por dia. O juízo de primeiro grau considerou que a redução foi indevida e determinou que o plano mantivesse o home care de forma integral.

No entanto, o Tribunal de Justiça de Pernambuco (TJPE) reformou a decisão, limitando os serviços ao máximo de 12 horas diárias, sob o fundamento de que o home care com enfermagem de 24 horas não deve ser concedido para casos de maior gravidade, pois nessas situações o mais adequado seria manter o paciente no hospital.

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Significativa diminuição da assistência à saúde deve ser considerada abusiva

A relatora do recurso no STJ, ministra Nancy Andrighi, ponderou que, mesmo não tendo havido a suspensão total do home care, ocorreu uma diminuição “arbitrária, abrupta e significativa” da assistência até então recebida pela paciente – conduta que deve ser considerada abusiva.

“A redução do tempo de assistência à saúde pelo regime de home care deu-se por decisão unilateral da operadora e contrariando a indicação do médico assistente da beneficiária, que se encontra em estado grave de saúde”, disse.

A ministra também questionou o entendimento do TJPE de que a internação domiciliar não deveria ser autorizada para pacientes em situação grave. Segundo a relatora, conforme foi decido no AREsp 2.021.667, “é uníssono o entendimento nesta corte de que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar (home care) como alternativa à internação hospitalar”.

Por fim, Nancy Andrighi ressaltou, citando o julgamento do REsp 1.537.301, que a prestação deficiente do serviço de home care ou a sua interrupção sem prévia aprovação ou recomendação médica, ou, ainda, sem a disponibilização da reinternação em hospital gera dano moral, pois “submete o usuário em condições precárias de saúde à situação de grande aflição psicológica e tormento interior, que ultrapassa o mero dissabor”.

Acompanhando o voto da relatora, o colegiado restabeleceu a sentença que condenou o plano de saúde a arcar com a internação domiciliar e a pagar R$ 5 mil à segurada por danos morais.

Fonte: Jornal Jurid

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De acordo com os autos, o paciente foi diagnosticado em 2018 com Parkinson idiopática e, necessita de troca da sonda GTT, que é realizada a cada seis meses. Entretanto, a última sonda venceu em 12 de dezembro de 2021 e o plano de saúde negou a cobertura. Alega, ainda, que a GEAP não forneceu medicações, alimentação especial e fraldas, que deveriam ter sido fornecidos, por se tratar de modalidade assistencial home care.

No recurso, a empresa alega que não houve impedimento às solicitações do recorrido, nem tampouco negativa de atendimento, uma vez que não restou comprovado qualquer resistência por parte da GEAP para o devido cumprimento do procedimento médico necessário ao quadro clínico, custeando o material necessário a realização do procedimento. Afirma, ainda, que dos medicamentos solicitados não há obrigatoriedade de fornecimento destes e nem de insumos de higiene pessoal em home care.

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A relatora do processo destacou o entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça (STJ) no sentido de que o plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento para a cura de cada uma, considerando abusivas as cláusulas que limitam ou restringem os procedimentos médicos essenciais para garantir a saúde ou a vida do paciente.

“Tendo em vista que o plano de saúde oferece cobertura à enfermidade do autor, bem como que, de acordo com os documentos apresentados, ele necessitava do serviço de home care para melhora de seu quadro clínico e conservação de sua saúde, conclui-se que o seu custo deve ser suportado pelo recorrente”, afirmou a relatora.

No que se refere ao dano moral, a relatora observou que “quanto ao valor da indenização por danos morais, deve ser observado o seu caráter dúplice, que consiste na imputação de penalidade ao agente, com vistas a coibir a recidiva na prática do ato lesivo (caráter repressivo-pedagógico), bem como promover a compensação pela dor experimentada pela vítima do evento danoso (caráter compensatório)”.

Desse modo, foi mantida a condenação da GEAP ao pagamento da quantia de R$ 10 mil, a título de danos morais. “A quantia supre o caráter pedagógico, considerando, ainda, que a negativa do procedimento para troca de sonda relacionada à alimentação do promovente, que possuía desgaste por meses de uso, e apresentando, inclusive, vazamento”, pontuou a relatora.

Da decisão cabe recurso.

Fonte: TJPB

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A 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo manteve decisão do juiz Lavínio Donizetti Paschoalão, da 1ª Vara Cível de São José do Rio Preto, que condenou plano de saúde a manter serviços de home care a paciente tetraplégico, de acordo com a prescrição médica e enquanto durar o atendimento domiciliar.

Segundo os autos, o beneficiário de plano de saúde sofreu uma queda e ficou tetraplégico. Após internação hospitalar, o médico recomendou que houvesse continuidade do tratamento em casa, oportunidade em que o paciente firmou acordo com o plano para fornecimento dos medicamentos, fraldas geriátricas, equipamentos, mobiliário hospitalar, profissionais da área de saúde e todo o necessário para a continuidade do tratamento. Meses depois, o plano deixou de fornecer os medicamentos e a fralda geriátrica.

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Para o relator, desembargador Márcio Boscaro, ficou “demonstrada a abusividade da recusa de cobertura, na medida em que restou inconteste que tais medicamentos e insumos tiveram a devida cobertura”. “A finalidade do contrato firmado entre as partes é a proteção à saúde; assim, uma vez havendo a cobertura do principal, deve haver a cobertura dos acessórios, indispensáveis à conclusão do tratamento e bem-estar da paciente”, completou.

O magistrado ainda afirmou que negar a cobertura pretendida “implica na negação da própria finalidade do contrato, que é assegurar a continuidade da vida e da saúde, deixando o prestador de serviços de atuar com o cuidado próprio à sua atividade, especialmente em função da natureza a ela correspondente, cautela que tem a ver com a própria dignidade da pessoa humana e o quanto dela resulta, no tocante ao conveniado”.

O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Wilson Lisboa Ribeiro e J.B. Paula Lima.

Apelação nº 1022315- 96.2018.8.26.0576

Fonte: Jornal Jurid

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“A saúde suplementar cumpre propósitos traçados em políticas públicas legais e infralegais, não estando o Judiciário legitimado e aparelhado para interferir, em violação à tripartição de poderes, nas políticas públicas traçadas pelos demais poderes”, afirmou o ministro Luis Felipe Salomão, relator do caso analisado.

A decisão teve origem em ação ajuizada por um aposentado com o objetivo de obrigar o plano de saúde a custear tratamento domiciliar com o remédio Tafamidis – Vyndaqel, registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

O autor da ação alegou que o fato de o fármaco não ser ministrado em ambiente ambulatorial, mas em casa, não bastaria para isentar o plano da obrigação de fornecê-lo, e que tal recusa afrontaria o Código de Defesa do Consumidor (CDC). Negado em primeira instância, o pedido foi concedido pelo Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP).

Setor privado tem caráter complementar

No recurso ao STJ, a operadora invocou o artigo 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/1998) para afastar sua obrigação de fornecer o medicamento.

De acordo com Luis Felipe Salomão, a judicialização da saúde exige redobrada cautela da magistratura, para não proferir decisões limitadas ao exame isolado de casos concretos – com o que acabaria por definir políticas públicas sem planejamento. Apesar da proteção conferida à saúde pela Constituição – acrescentou –, não se pode transferir irrestritamente o atendimento desse direito fundamental ao setor privado, que deve atuar apenas em caráter complementar.

O relator afirmou que oartigo 22, parágrafo 1º, da Lei 9.656/1998 mostra a inequívoca preocupação do legislador com o equilíbrio financeiro-atuarial dos planos e seguros de saúde. Ele mencionou precedente de abril deste ano (REsp 1.692.938) em que a Terceira Turma, por unanimidade, considerou lícita a exclusão, na saúde suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo as exceções previstas na Lei dos Planos de Saúde.

Salomão observou que o medicamento de alto custo Tafamidis, embora esteja na lista do Sistema Único de Saúde (SUS), não figura entre os antineoplásicos orais e correlacionados, nem os de medicação assistida (home care), e tampouco integra o rol de medicamentos de fornecimento obrigatório da ANS (seja a relação da época do ajuizamento da ação, seja a atual).

Aplicação do CDC nos planos de saúde é subsidiária

Quanto à aplicação do CDC ao tema, o relator afirmou que sua interpretação deve levar em consideração o texto da lei como um todo, especialmente os objetivos da Política Nacional das Relações de Consumo e os princípios que devem ser respeitados, dentre os quais se destaca a harmonia das relações de consumo e o equilíbrio nas relações entre consumidores e fornecedores.

Segundo o ministro, já é pacífico na Segunda Seção do STJ o entendimento de que as normas do CDC se aplicam apenas subsidiariamente aos planos de saúde, conforme disposto no artigo 35-G da Lei dos Planos de Saúde. “Como o CDC não regula contratos específicos, em casos de incompatibilidade há clara prevalência da lei especial nova pelos critérios de especialidade e cronologia”, declarou.

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Na opinião do relator, a judicialização da saúde exige redobrada cautela de toda a magistratura, para não proferir decisões limitadas ao exame isolado de casos concretos – com o que acabaria por definir políticas públicas sem planejamento. 

Se há motivos que autorizem a intervenção judicial – concluiu –, esta deve ocorrer para decretação da nulidade ou da resolução do contrato, “nunca para a modificação do seu conteúdo – o que se justifica, ademais, como decorrência do próprio princípio da autonomia da vontade”.
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Esta notícia refere-se ao(s) processo(s): REsp 1883654

Fonte: STJ

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A 7ª Câmara de Direito Público do Tribunal de Justiça de São Paulo decidiu que o Poder Público deverá fornecer atendimento domiciliar (home care) a idosa portadora de Alzheimer. Sua curadora ingressou com ação solicitando tratamento domiciliar, com acompanhamento de enfermeiro 24 horas e tratamento fisioterápico três vezes por semana.

O Estado alegava que não possuía condições estruturais e financeiras para arcar com o atendimento e que o Município de Tanabi prestava o serviço de home care com financiamento do SUS.

Em seu voto, o relator do caso, desembargador Luiz Sergio Fernandes de Souza, afirmou o fato de o município fornecer o serviço não afasta a obrigação do Estado. “A atuação no campo das ações e serviços relativos à saúde envolve obrigação solidária, de sorte que à administrada é dado exigir a prestação de qualquer dos entes integrantes da Federação.”

O magistrado também destacou que “eventual problema orçamentário ou burocrático do Estado nem de longe se pode sobrepor às garantias e direitos fundamentais da pessoa humana”. E completou: “A autora trouxe aos autos relatórios médicos, cuja autoridade em nenhum momento foi contestada, dando conta das necessidades específicas da paciente, pelo que imprescindível se mostra a presença de profissionais especializados para atendimento domiciliar, tanto quanto a realização das sessões de fisioterapia prescritas”.

Participaram do julgamento os desembargadores Moacir Andrade Peres e Sérgio Coimbra Schmidt. A votação foi unânime.

Apelação nº 1001867-53.2016.8.26.0615

Fonte: Jornal Jurid

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