No entanto, negativas de cobertura por parte das operadoras são relativamente comuns no Brasil. Muitas vezes, o plano de saúde justifica a recusa alegando que o procedimento não está previsto no contrato, que não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que seria considerado experimental.

Apesar dessas justificativas, é importante saber que nem toda negativa de cirurgia é legal. Em diversas situações, o paciente pode ter direito ao procedimento e até mesmo buscar a realização da cirurgia por meio da Justiça.

Plano de saúde pode negar cirurgia?

De forma geral, o plano de saúde não pode negar cirurgia quando existe indicação médica fundamentada e o procedimento é necessário para o tratamento da doença do paciente.

O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que o médico responsável pelo paciente é quem deve definir o tratamento mais adequado, e não a operadora de saúde.

Assim, quando um profissional de saúde indica a realização de uma cirurgia, a operadora não pode simplesmente substituir essa decisão por critérios administrativos ou financeiros.

Mesmo quando o procedimento não está expressamente listado no rol da ANS, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando se trata de tratamento indispensável para a saúde do paciente.

Quais são os motivos mais comuns para negativa de cirurgia?

Entre as justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde estão:

• alegação de que o procedimento não está no rol da ANS
• afirmação de que a cirurgia seria experimental
• negativa por carência contratual
• exclusão contratual do procedimento
• ausência de cobertura para determinado hospital ou equipe médica

Entretanto, cada situação deve ser analisada de forma individual. Muitas dessas justificativas acabam sendo consideradas abusivas pelos tribunais.

Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?

A negativa pode ser considerada abusiva quando:

• existe prescrição médica para a cirurgia
• o procedimento é necessário para tratar a doença
• o plano possui cobertura para a enfermidade
• a recusa coloca a saúde do paciente em risco

Nesses casos, a Justiça costuma determinar que o plano de saúde autorize o procedimento.

O que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia?

Se o plano de saúde negou cirurgia, alguns passos são importantes:

Primeiro, solicite à operadora a negativa por escrito. Esse documento é essencial para comprovar a recusa.

Em seguida, reúna os documentos médicos, como:

• relatório médico detalhado
• exames que comprovem a necessidade da cirurgia
• prescrição do procedimento

Com essas informações, é possível buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.

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É possível conseguir a cirurgia pela Justiça?

Sim. Em muitos casos, pacientes conseguem obter decisão judicial obrigando o plano de saúde a autorizar o procedimento.

Quando há urgência, o advogado pode solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida concedida antes do julgamento final do processo. Em diversas situações, essa decisão é concedida em poucos dias.

Com a liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a autorizar imediatamente a cirurgia indicada pelo médico.

O direito à saúde e a proteção do paciente

A Constituição Federal garante que a saúde é um direito fundamental de todos e dever do Estado. Por esse motivo, decisões administrativas de operadoras não podem impedir o acesso do paciente ao tratamento adequado.

Os tribunais brasileiros têm reforçado constantemente que o objetivo do contrato de plano de saúde é garantir tratamento ao paciente, e não restringir procedimentos essenciais.

Por isso, quando o plano de saúde negou cirurgia de forma injustificada, o paciente pode buscar seus direitos para garantir o acesso ao tratamento.

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No processo originário da 5ª Vara Cível da Comarca de Natal, o plano de saúde demandado já havia sido condenado a efetuar “os procedimentos de osteotomias segmentares da maxila e osteotomias alvéolo-palatinas”, bem como a “fornecer os materiais prescritos pelo médico do demandante”, em razão de um acidente automobilístico por ele sofrido. Agora, com o julgamento do recurso em segunda instância, o plano foi também condenado a pagar o valor de R$ 5000,00 a título de danos morais.

Ao analisar o caso, o desembargador Cláudio Santos, relator do acórdão, destacou inicialmente que os contratos de plano de saúde “submetem-se ao Código de Defesa do Consumidor”. E fez referência a súmula 469 do STJ ao explicar que as cláusulas desses contratos “devem respeitar as formas de elaboração e interpretação contratual previstas na lei consumerista”.

Em seguida, o desembargador frisou que devido ao grave quadro clínico do usuário do plano de saúde e diante do fato de restar comprovada a urgência pela especialista que o atendeu, cabia ao plano “deferir o tratamento com a brevidade que o caso exigia”. E acrescentou que a cooperativa de saúde não tem poderes para decidir sobre quais tipos de procedimento médico (ou materiais a serem empregados na cirurgia) são os mais adequados ao usuário. Uma vez que a escolha da melhor técnica a ser adotada pertence ao profissional assistente do paciente.

O magistrado esclareceu também que, de acordo com o artigo 199 da Constituição Federal, os serviços médicos, prestados pela iniciativa privada, devem ser executados com ampla cobertura, “salvaguardando a vida do usuário, a fim de garantir-lhe o pronto restabelecimento de sua saúde”.

Por fim, em relação aos danos morais causados, o magistrado de segunda instância ressaltou que o comportamento “reprovável da cooperativa de saúde intensificou a situação aflitiva e penosa suportada pelo demandante, evidenciando o dever de indenizar”.

(Processo: 0806825-68.2016.8.20.5001)

Fonte: TJRN

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