Receber a notícia de que um plano de saúde negou cirurgia é uma situação que gera grande preocupação para pacientes e familiares. Em muitos casos, o procedimento indicado pelo médico é essencial para evitar o agravamento da doença ou para preservar a qualidade de vida do paciente.
No entanto, negativas de cobertura por parte das operadoras são relativamente comuns no Brasil. Muitas vezes, o plano de saúde justifica a recusa alegando que o procedimento não está previsto no contrato, que não faz parte do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) ou que seria considerado experimental.
Apesar dessas justificativas, é importante saber que nem toda negativa de cirurgia é legal. Em diversas situações, o paciente pode ter direito ao procedimento e até mesmo buscar a realização da cirurgia por meio da Justiça.
Plano de saúde pode negar cirurgia?
De forma geral, o plano de saúde não pode negar cirurgia quando existe indicação médica fundamentada e o procedimento é necessário para o tratamento da doença do paciente.
O Superior Tribunal de Justiça já consolidou entendimento de que o médico responsável pelo paciente é quem deve definir o tratamento mais adequado, e não a operadora de saúde.
Assim, quando um profissional de saúde indica a realização de uma cirurgia, a operadora não pode simplesmente substituir essa decisão por critérios administrativos ou financeiros.
Mesmo quando o procedimento não está expressamente listado no rol da ANS, a negativa pode ser considerada abusiva, especialmente quando se trata de tratamento indispensável para a saúde do paciente.
Quais são os motivos mais comuns para negativa de cirurgia?
Entre as justificativas mais utilizadas pelos planos de saúde estão:
- alegação de que o procedimento não está no rol da ANS
- afirmação de que a cirurgia seria experimental
- negativa por carência contratual
- exclusão contratual do procedimento
- ausência de cobertura para determinado hospital ou equipe médica
Entretanto, cada situação deve ser analisada de forma individual. Muitas dessas justificativas acabam sendo consideradas abusivas pelos tribunais.
Quando a negativa do plano de saúde é abusiva?
A negativa pode ser considerada abusiva quando:
- existe prescrição médica para a cirurgia
- o procedimento é necessário para tratar a doença
- o plano possui cobertura para a enfermidade
- a recusa coloca a saúde do paciente em risco
Nesses casos, a Justiça costuma determinar que o plano de saúde autorize o procedimento.
O que fazer quando o plano de saúde nega cirurgia?
Se o plano de saúde negou cirurgia, alguns passos são importantes:
Primeiro, solicite à operadora a negativa por escrito. Esse documento é essencial para comprovar a recusa.
Em seguida, reúna os documentos médicos, como:
- relatório médico detalhado
- exames que comprovem a necessidade da cirurgia
- prescrição do procedimento
Com essas informações, é possível buscar orientação jurídica para avaliar a possibilidade de ingressar com uma ação judicial.
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É possível conseguir a cirurgia pela Justiça?
Sim. Em muitos casos, pacientes conseguem obter decisão judicial obrigando o plano de saúde a autorizar o procedimento.
Quando há urgência, o advogado pode solicitar uma liminar, que é uma decisão rápida concedida antes do julgamento final do processo. Em diversas situações, essa decisão é concedida em poucos dias.
Com a liminar, o plano de saúde pode ser obrigado a autorizar imediatamente a cirurgia indicada pelo médico.
O direito à saúde e a proteção do paciente
A Constituição Federal garante que a saúde é um direito fundamental de todos e dever do Estado. Por esse motivo, decisões administrativas de operadoras não podem impedir o acesso do paciente ao tratamento adequado.
Os tribunais brasileiros têm reforçado constantemente que o objetivo do contrato de plano de saúde é garantir tratamento ao paciente, e não restringir procedimentos essenciais.
Por isso, quando o plano de saúde negou cirurgia de forma injustificada, o paciente pode buscar seus direitos para garantir o acesso ao tratamento.
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