O juiz de Direito João José Custodio Da Silveira, da 1ª vara Cível de São José dos Campos/SP considerou abusivo reajuste de mais de 92% em plano de saúde de idoso e determinou o recálculo com aplicação do percentual indicado pela ANS. O valor pago a mais deverá ser devolvido ao cliente.

O autor alegou que teve seu plano de saúde reajustado em desobediência ao CDC e ao estatuto do idoso. Diz que, sem qualquer justificativa, realizou reajuste na mensalidade de 92,82%, passando de R$ 665,27 para R$ 1.282,76 em abril de 2018. Na ação, pretende que seja aplicado reajuste de acordo com o previsto pela ANS (10% de maio de 2018 a abril de 2019, e de 7,35% de maio/19 a abril20), com restituição em dobro do valor cobrado a mais.

O juiz asseverou que, de fato, o reajuste por faixa etária dos planos é justificado pelos princípios do mutualismo e da solidariedade intergeracional. “Entretanto, é necessário que referidos reajustes sejam pautados em dados técnicos objetivos, não se bastando juntada de notas técnicas que não explicam o percentual de 92% impugnado pelo autor.” Justamente para se evitar reajuste desarrazoado é que foi determinada a perícia atuarial, destacou.

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Pelo laudo, não ficou demonstrada a adequação do reajuste adotado. Sendo assim, e observando-se que o contrato é individual, “há necessidade de que os reajustes observem aqueles aplicados pela ANS”, disse o juiz.

Determinou, assim, que as mensalidades sejam recalculadas no período questionado nos índices autorizados pela ANS, devendo ser restituído ao autor o valor que foi pago a mais, de forma simples, observada a ausência de má-fé.

A banca Gimenes & Gonçalves Sociedade de Advogados atua pelo consumidor.

Fonte: Migalhas

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Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) definiu que os planos de saúde individuais ou familiares terão percentual de reajuste negativo no período de maio de 2021 a abril de 2022. O índice estabelecido é de -8,19% e reflete a queda das despesas assistenciais ocorrida no setor no ano de 2020 em virtude da pandemia de Covid-19. Na prática, o percentual negativo resulta em redução na mensalidade e as operadoras são obrigadas a aplicar o índice, que não pode ser maior do que definido pela agência reguladora.

A aprovação do percentual aconteceu em reunião de Diretoria Colegiada nesta quinta (8/07) e a decisão será publicada no Diário Oficial da União. O índice deve ser aplicado pela operadora a partir da data de aniversário do contrato, ou seja, no mês de contratação do plano. A base anual de incidência é de maio até abril do ano seguinte. Para chegar ao índice, a ANS utilizou metodologia de cálculo que vem sendo aplicada desde 2019, que combina a variação das despesas assistenciais com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), desconsiderando o item Plano de Saúde.

“O resultado do percentual obtido este ano confirma a robustez e a resiliência do modelo de cálculo do reajuste, que retrata os custos dos planos mesmo em um contexto atípico. Isso traduz uma forma justa de recomposição das receitas, gerando equilíbrio e um horizonte de sustentabilidade ao mercado, aliados a um mecanismo de incentivo à eficiência e melhor gestão das despesas assistenciais das operadoras”, destacou o diretor-presidente substituto da ANS, Rogério Scarabel.

O resultado negativo do índice é reflexo da redução na utilização de serviços na saúde suplementar ocorrida em 2020, fenômeno provocado pela pandemia de Covid-19. Com as medidas protetivas para evitar a disseminação do vírus, houve uma queda na procura por atendimentos que não eram urgentes. A aplicação dos índices efetivamente apurados (sejam negativos ou positivos) é necessária para assegurar que a relação contratual siga as regras pré-estabelecidas, mantendo o equilíbrio entre as partes.

O reajuste é válido para os planos de saúde individuais ou familiares médico-hospitalares regulamentados (contratados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados à Lei nº 9.656/98). Atualmente, esse tipo de contratação responde por 17% do total de beneficiários em planos de assistência médica, ou seja, cerca de 8 milhões de usuários, de acordo com dados referentes a maio de 2021.

Informações do boleto

Os beneficiários de planos individuais devem ficar atentos aos seus boletos de pagamento e observar se o percentual de reajuste aplicado é igual ou inferior ao definido pela ANS e se a cobrança com o índice de reajuste está sendo feita a partir do mês de aniversário do contrato, que é o mês em que o contrato foi firmado. É importante lembrar que as parcelas relativas à recomposição dos reajustes suspensos no período de setembro a dezembro de 2020 continuam sendo aplicadas normalmente de acordo com o parcelamento determinado pela ANS. Isto é, as parcelas da recomposição não sofrerão o reajuste de 2021.
 

 Reajustes negativos, embora não sejam comuns, são aplicados no setor de planos de saúde. No caso dos planos individuais, é a primeira vez que ocorre. Veja no gráfico abaixo o histórico dos percentuais aplicados desde 2000.

Despesas assistenciais em 2020

É importante destacar que a natureza dos custos do setor não é vinculada a um índice de preços, mas de valor. Ou seja, o custo final do plano de saúde é impactado por fatores como o aumento ou queda da frequência de uso do plano de saúde e a inclusão de novas tecnologias.

Ao longo de 2020, os gastos do setor com atendimento assistencial (eventos indenizáveis líquidos) oriundos de procedimentos como consultas, exames e internações, sofreram queda significativa comparado aos anos anteriores. Os dados estão disponíveis no Prisma Econômico-Financeiro da Saúde Suplementar, publicação divulgada trimestralmente pela ANS.

 Confira no gráfico abaixo as despesas assistenciais ao lado das receitas de contraprestação do setor a cada trimestre, desde 2018:

 Veja como é aplicado o reajuste para planos de saúde

O índice de reajuste autorizado pela ANS pode ser aplicado somente a partir da data de aniversário de cada contrato. Para os contratos com aniversário em maio, junho, ou julho será permitida aplicação retroativa do reajuste, na forma prevista pela RN nº 171/2008.

 
Entenda como calcular o percentual de reajuste dos planos individuais ou familiares

Fruto de estudos efetuados pela Agência ao longo dos últimos dez anos e amplamente discutido com o setor e a sociedade, o Índice de Reajuste dos Planos Individuais (IRPI) combina o Índice de Valor das Despesas Assistenciais (IVDA) com o Índice de Preços ao Consumidor Amplo (IPCA), retirando-se deste último o subitem Plano de Saúde.

O IVDA reflete a variação das despesas com atendimento aos beneficiários de planos de saúde, enquanto o IPCA incide sobre custos de natureza não assistenciais, como despesas administrativas. Na fórmula, o IVDA terá peso de 80% e o IPCA de 20%. A fórmula do IVDA tem três componentes: a Variação das Despesas Assistenciais (VDA), a Variação da Receita por Faixa Etária (VFE) e o Fator de Ganhos de Eficiência (FGE).

A VDA é calculada com base nos dados das demonstrações contábeis e quantidade de beneficiários enviados pelas operadoras à ANS periodicamente. As bases utilizadas no cálculo são públicas, conferindo, assim, maior transparência e previsibilidade. Este ano, além da publicação das bases de dados, a ANS está disponibilizando um caderno na linguagem R que documenta passo a passo o cálculo da variação das despesas assistenciais a ser utilizada no cálculo do percentual máximo de reajuste dos planos individuais ou familiares e permite a replicação do cálculo pelo público em geral.

A VFE deduz a parcela da variação de despesas das operadoras que já é recomposta pela variação das mensalidades por mudança de faixa etária. Já o FGE é um índice de eficiência apurado a partir da variação das despesas assistenciais, transferindo para os consumidores a eficiência média do setor e evitando um modelo de repasse automático da variação de custos.

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Portabilidade de carências

Os consumidores têm o poder de escolha. Caso entendam que seu plano de saúde não está lhes atendendo adequadamente, podem optar pela portabilidade de carências para outra operadora. Para saber as opções disponíveis no mercado para contratação ou troca via portabilidade de carências, o interessado pode fazer comparações ao consultar o Guia ANS, no portal da Agência.

Para saber os requisitos para a realização da portabilidade de carências, incluindo as novidades implementadas pelas regras trazidas pela RN nº 438/18, confira aqui.

Em caso de dúvidas, os consumidores podem entrar em contato com a ANS por meio dos seguintes canais de atendimento:
• Disque ANS: 0800 701 9656
• Central de Atendimento ao Consumidor, no endereço eletrônico www.gov.br/ans
• Central de atendimento para deficientes auditivos: 0800 021 2105

Fonte: Gov.br

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Ter hoje um plano de saúde, seja ele coletivo ou individual, tornou-se fundamental, principalmente se levarmos em conta o estado precário da saúde pública no Brasil. Porém, cresce a cada dia o número de reclamações dos usuários, que em muitos casos recorrem à Justiça para ver garantidos seus direitos. As queixas são as mais variadas, mas algumas delas se destacam pelo grande número de ocorrências, independentemente da operadora. “De uma maneira geral, as reclamações mais comuns em nosso escritório de advocacia dizem respeito às negativas dos pagamentos de próteses, cirurgias e exames complexos, internações de emergência e reajustes e cláusulas abusivos, acima da inflação, além de reembolsos limitados ou recusados”, diz o advogado Gilberto Bento Júnior, especialista em relações de consumo.

“Até mesmo em planos mais antigos, a obrigatoriedade de cobertura de todos os procedimentos é garantida pela lei 9.656/98, que trata dos planos de saúde, e por súmulas do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que garantem o atendimento de todas as doenças listadas pela Organização Mundial de Saúde (OMS), inclusive com pagamento de próteses, medicamentos e materiais durante a internação”, explica.

Além disso, ainda segundo ele, desde 2014 todos os planos têm a obrigação de fornecer medicamentos orais para uso em casa por pacientes com câncer ou custear o tratamento em casa, o chamado home care. “Se alguma dessas coberturas for negada, decisões judiciais quase que imediatas determinam que as operadoras e planos de saúde realizem os procedimentos exatamente como prescritos pelos médicos”, afirma o especialista.

Em relação ao reajuste, Bento Júnior diz que, hoje, o valor das parcelas é definido conforme a data da assinatura do contrato. Aqueles formalizados até 1999 podem sofrer apenas um aumento anual, baseado no índice oficial de inflação. Se a assinatura do contrato tiver ocorrido após janeiro de 1999, o percentual será definido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Contratos com reajuste entre maio de 2017 e janeiro de 2018, por exemplo, podem ser majorados em, no máximo, 13,55%, segundo a ANS.

Em todos os casos, a recomendação é que os consumidores que se sentirem lesados procurem primeiro os canais de atendimento da operadora. Caso não haja solução, a ANS deve ser acionada, para tentar intermediar a solução do conflito. Porém, nem sempre o problema é resolvido nessas instâncias e o caminho passa a ser a Justiça.

“A chance de vitória quando o consumidor tem razão passa dos 90%”, afirma Bento Júnior. No entanto, pré-requisitos precisam ser cumpridos. “O reclamante deve possuir laudo médico atestando a necessidade do tratamento e apresentar protocolos dos contatos com a operadora, além de estar com os pagamentos em dia. O processo demora, mas quase sempre conseguimos liminares determinando o início imediato do procedimento solicitado”, diz ele.

Venda. Hoje, em todo o país, está suspensa a venda de 41 planos de dez operadoras em função de reclamações relativas à cobertura assistencial, como negativas e demora no atendimento.

Para resolver as reclamações de forma ágil e favorável ao consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) instituiu a Notificação de Intermediação Preliminar (NIP), ferramenta de mediação de conflitos entre beneficiários e operadoras, cujo índice de resolução em 2016 ficou em cerca de 90%.

A partir de uma reclamação na agência, uma notificação automática é enviada à operadora, que tem cinco dias úteis para resolver o problema do beneficiário nos casos de não garantia da cobertura assistencial.

Se o problema não for solucionado pela NIP, é aberto procedimento administrativo, que pode resultar na aplicação de multa ou outras medidas administrativas, como a suspensão temporária da venda de planos.

Para reclamar, os consumidores podem ligar no Disque ANS (0800 701 9656), ou entrar no site da agência (www.ans.gov.br).

DIREITOS

Pode. O beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial demitido ou exonerado sem justa causa ou que decidiu se aposentar tem direito a manter o plano de saúde oferecido pela empresa se contribuiu mensalmente para o pagamento do plano de saúde contratado a partir de 1999.

Não pode. Já o beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial demitido ou exonerado sem justa causa ou que decidiu se aposentar não tem direito ao plano de saúde se o empregador paga integralmente o seu plano; assim como o beneficiário que assume só o pagamento do plano de seus dependentes e/ou a coparticipação ou franquia quando usa os serviços.

Usuário reclama de reajuste de mais de 100% no serviço

Uma das reclamações mais comuns dos usuários, principalmente idosos, diz respeito ao reajuste da mensalidade. “Os idosos têm sido vítimas frequentes dos aumentos abusivos dos planos de saúde, em valores muito além do estipulado em contrato. Nesses casos, os tribunais têm amplamente rechaçado o reajuste e dado ganho de causa ao consumidor, que conta inclusive com o Estatuto do Idoso, que proíbe a cobrança a mais das pessoas com mais de 60 anos”, explica o advogado Gilberto Bento Júnior, especialista em relações de consumo.

Um bom exemplo desse tipo de situação pode ser dado pelo major da reserva da Polícia Militar de Minas Gerais Ademir Vieira, 52. Ele conta que sua mãe, Cecília Conceição Vieira, 73, é beneficiária como dependente de um plano contratado por sua irmã nos anos 90. Em 1998, sua irmã deixou a empresa onde trabalhava e ele continuou com os pagamentos, para não perder a carência. “Em 2014, a mensalidade saltou de quase R$ 608 para cerca de R$ 1.700”, diz o militar, que tem procuração da aposentada para representá-la em questões como esta.

Apesar do aumento, Vieira seguiu com os pagamentos em dia, mas procurou o Procon Assembleia, no dia 16 do mês passado, em busca de solução. “O plano de saúde não dá informação nenhuma, nem apresenta cópia do contrato assinado na ocasião, apesar de ter sido notificado pelo órgão de defesa do consumidor. Estamos aguardando o prazo de 20 dias dado pelo Procon. Caso o contrato não apareça, vamos ajuizar uma ação, questionando todos os reajustes”, avisa o major da Polícia Militar.

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