Plano de saúde deve custear home care – Havendo expressa indicação médica para a utilização dos serviços de home care, revela-se abusiva a cláusula de exclusão inserida em contrato, que não pode prevalecer, nos termos da Súmula 90 do Tribunal de Justiça de São Paulo.
Assim entendeu a 10ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo ao ordenar que uma operadora de plano de saúde custeie integralmente o tratamento de um homem com Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), incluindo home care e demais atendimentos e terapias recomendados, pelo tempo e modo necessários.
O autor da ação foi diagnosticado com ELA, uma doença degenerativa, em 2018. Desde então, ele vinha tentando junto ao plano de saúde o fornecimento dos equipamentos e medicamentos indicados por seu médico, bem como acompanhamento domiciliar de uma equipe especializada (home care).
A defesa, patrocinada pelo advogado Marcel Teperman, juntou relatórios médicos que demonstram que a doença tem evolução rápida, estando o autor totalmente incapacitado para promover suas atividades diárias. Em razão disso, o médico esclareceu ser estritamente necessário o apoio de uma equipe multidisciplinar em home care, fornecimento de medicamentos de uso contínuo e insumos.
Os pedidos foram acolhidos em primeira instância. A operadora recorreu ao TJ-SP e insistiu na ausência de previsão de tratamento de home care na Lei 9.656/98 e na validade das cláusulas restritivas, alegando que o contrato se ajusta aos moldes do CDC e às orientações normativas da ANS, além de inexistir abusividade na sua conduta.
Ao rejeitar o recurso, o relator, desembargador Wilson Lisboa Ribeiro, afirmou que a recusa foi indevida, pouco importando a falta de previsão do home care no contrato. “A negativa à cobertura do tratamento indicado por médicos especialistas, considerado imprescindível para manutenção da vida do autor, configurou violação ao direito subjetivo à saúde e ao princípio fundamental da dignidade da pessoa humana (artigo 1º, inciso III, da CF)”, afirmou.
Conforme o magistrado, o fato do serviço de home care não estar no rol da ANS não justifica a negativa ao tratamento, mesmo porque a lista serve como referência, não excluindo as operadoras da obrigatoriedade de custear os procedimentos, “vez que não se trata de rol taxativo, além de não ter função limitadora, mas garantidora de procedimentos mínimos a serem observados pelos planos de saúde”.
Além disso, para Ribeiro, não cabe ao plano de saúde escolher a forma de tratamento, e sim ao profissional de saúde, que deve prescrever o procedimento adequado a cada paciente. Segundo ele, como o home careintegra parte do tratamento do autor, devidamente prescrito por um médico, “deve ser abrangido pelo atendimento de assistência à saúde”.
Indenização por danos morais
O relator acolheu em parte o recurso da defesa para condenar a operadora, também, ao pagamento de indenização por danos morais, que havia sido negada em primeira instância. Para Ribeiro, o plano de saúde cometeu ato ilícito ensejador da indenização, “ante a injusta negativa de cobertura perpetrada”.
“Ao negar o tratamento domiciliar prescrito ao conveniado, a operadora de saúde provocou abalo psíquico ao já fragilizado paciente (portador de doença degenerativa, de caráter progressivo e inexorável, sem tratamento curativo), podendo até agravar a situação de debilidade e sofrimento pela recusa indevida da prestação de serviço, diante da total impotência do autor, mesmo munido de prescrição médica, justificando o pleito reparatório”, explicou.
Sendo assim, a reparação por danos morais foi fixada em R$ 15 mil. A decisão se deu por unanimidade.
Clique aqui para ler o acórdão
1077626-40.2021.8.26.0100
Fonte: SOS Consumidor
