O contrato está submetido ao Código de Defesa do Consumidor (CDC). A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização
O plano de saúde negou atendimento? Não há dúvidas de que grande parte da população considera a saúde um dos “bens” mais valiosos. Alguns buscam os cuidados necessários por meio da contratação de planos de saúde. Porém, em certos casos, o que deveria ser uma mão na roda vira uma grande dor de cabeça. Mas o que fazer para garantir os direitos em situações como essas?
O contrato de um plano de saúde está submetido a normas impostas pelo Código de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — vinculada ao Ministério da Saúde — é o órgão responsável pela regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades relativas à assistência privada à saúde.
“Todo contrato articulado entre particulares implica a autonomia da vontade — liberdade de contratar, emitindo regras que devem ser observadas entre as partes. No caso do contrato de um plano de saúde, esse não tem autonomia irrestrita. Ele deve respeitar tanto as regras impostas no CDC quanto a Lei Nº.9.656, de 1998, que dispõem sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde”, explica a advogada Mariana Devezas, especialista em direito do consumidor e professora do curso de direito da Universidade de Brasília (UnB).
Com isso, ao consumidor é concedido um conjunto de serviços, diz a advogada Ildecer Amorim. “Quem contrata um plano de saúde possui direitos básicos, tais como: consultas, exames e procedimentos, que dependem da categoria do plano contratado: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), referência ou odontológico”, esclarece.
Maria Soares, 69 anos, moradora da Asa Sul, é uma das pessoas que teve transtorno com o plano de saúde. A aposentada conta que, no momento em que precisou fazer uma cirurgia de catarata, teve o pedido negado. “Falaram que eu não tinha idade suficiente, mesmo a cirurgia sendo de baixo risco. Mandei todos os documentos, mas negaram”, afirma. A idosa ainda tenta recorrer da decisão e afirma que a saúde dela tem sido afetada pelo problema. “As dores só aumentam e não me dão resposta do que vai ser feito”, indigna-se.
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Carências
Outro ponto levantado quando se fala de planos de saúde é sobre o tempo de carência, período em que o consumidor, mesmo após a contratação do plano, não tem direito ao atendimento relativo a algumas coberturas específicas. “O problema é que, embora o consumidor tenha direito ao atendimento de urgência ou emergência nas primeiras 24h ( Lei n. 9.656/98, artigo 12) após a contratação do plano de saúde, as operadoras limitam a cobertura apenas às primeiras 12h, apoiadas em normas da ANS — Resolução CONSU nº 13/1998”, informa Ildecer.
Entretanto, para que a seguradora limite os prazos para atendimento, esses devem ser informados no contrato, como explica a advogada Simone Magalhães, especialista em direito do consumidor. “Os prazos máximos de carência estabelecidos na legislação são: urgência e emergência — 24 horas (a partir de 24 horas o atendimento em caso de urgência e emergência é obrigatório, mas devem ser observadas as regras de cobertura para cada tipo de plano contratado); parto a termo (aquele realizado a partir da 38ª semana de gravidez) — 300 dias; demais casos (ex.: consultas, exames, internações, cirurgias) — 180 dias”, detalha a especialista.
Simone também fala sobre a questão das chamadas doenças e lesões preexistentes (DLP) — aquelas que o consumidor (ou o seu responsável legal) saiba ter à época da contratação do plano de saúde. O consumidor não pode ter o contrato negado por estar nessa condição. Mas, quando solicitado, deve informar à operadora sobre aquelas doenças que ela tenha conhecimento, pois existem opções legais para sua cobertura.
A operadora do plano de saúde pode requisitar a realização de exames médicos do consumidor para verificar a existência de doenças ou lesões preexistentes. Se não for solicitado e o consumidor não souber da existência delas no momento da contratação, o plano não poderá negar cobertura.
Fonte: Correio Braziliense
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