O tratamento fora do rol da ANS ainda pode ter cobertura obrigatória pelo plano de saúde, mas uma decisão do Supremo Tribunal Federal estabeleceu critérios mais específicos para que isso aconteça. Em setembro de 2025, ao julgar a ADI 7.265, o STF definiu cinco requisitos que devem ser preenchidos cumulativamente nos pedidos de cobertura de procedimentos ou tratamentos que não constam da lista da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A decisão é especialmente importante para pacientes que recebem a indicação de um medicamento, procedimento, terapia ou tecnologia não contemplada pelo rol e se deparam com uma negativa da operadora.
Na prática, o fato de determinado tratamento não estar listado pela ANS não significa, sozinho, que o plano jamais será obrigado a custeá-lo. Por outro lado, apenas apresentar uma prescrição médica também pode não ser suficiente. É preciso observar os parâmetros estabelecidos pelo Supremo.
Tratamento fora do rol da ANS: quais são os 5 critérios?
O primeiro requisito é a existência de prescrição feita por médico ou odontólogo assistente habilitado. A indicação deve partir do profissional responsável pela assistência ao paciente.
O segundo determina que não pode existir negativa expressa da ANS para aquele tratamento nem proposta de atualização do rol ainda pendente de análise.
O terceiro critério exige a ausência de alternativa terapêutica adequada já prevista no rol da ANS para a condição específica do paciente. Esse ponto é especialmente relevante: se houver uma opção eficaz e adequada já coberta pelo plano, a obtenção de outro tratamento fora do rol pode encontrar maior dificuldade.
O quarto requisito envolve a comprovação científica de eficácia e segurança. O STF estabeleceu que essa demonstração deve estar amparada por medicina baseada em evidências de alto grau ou avaliação de tecnologias em saúde, respaldada por evidências científicas de alto nível. Portanto, não basta apenas afirmar que determinado tratamento pode funcionar.
Por fim, o quinto critério determina que o produto ou tratamento, quando aplicável, tenha registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Os cinco requisitos são cumulativos. Isso significa que, para a cobertura excepcional nos termos definidos pelo STF, eles precisam ser analisados conjuntamente.
O plano negou o tratamento porque ele não está no rol. E agora?
Esse é outro ponto importante da decisão.
O STF estabeleceu que a ausência do procedimento no rol da ANS impede, como regra, sua concessão judicial. A exceção ocorre justamente quando os requisitos estabelecidos pelo Tribunal estão presentes e devidamente demonstrados no processo.
Além disso, antes de procurar a Justiça, é especialmente importante documentar o pedido feito à operadora. O Supremo determinou que o Judiciário verifique se houve requerimento prévio e se o plano apresentou negativa, demorou de forma irrazoável ou permaneceu omisso quanto à autorização.
Por isso, guardar protocolos, solicitações, relatórios médicos, exames e a própria negativa do plano pode fazer diferença em uma eventual discussão judicial.
Também houve uma mudança importante na análise das provas. Segundo o STF, uma decisão judicial não pode se fundamentar exclusivamente na prescrição, no relatório ou no laudo médico apresentado pelo paciente.
Ao analisar o pedido, o Judiciário deverá verificar os critérios técnicos estabelecidos pelo Supremo e consultar previamente o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS), quando disponível, ou outros profissionais e entidades com conhecimento técnico adequado.
Isso torna a preparação da ação ainda mais relevante. Não basta demonstrar que o médico indicou determinado tratamento: é necessário construir tecnicamente a prova de que aquele caso atende aos parâmetros estabelecidos pelo STF.
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Estar fora do rol não significa automaticamente ficar sem tratamento
A decisão do Supremo não transformou o rol da ANS em uma barreira absoluta. O próprio Tribunal reconheceu a constitucionalidade da obrigação de cobertura de tratamentos e procedimentos que não estão na lista, desde que sejam preenchidos os parâmetros técnicos e jurídicos estabelecidos no julgamento.
Para o paciente, portanto, uma negativa baseada exclusivamente na afirmação de que “o procedimento não está no rol” merece ser analisada com cuidado.
O ponto central passa a ser verificar se o tratamento fora do rol da ANS atende aos cinco requisitos e se existem elementos técnicos suficientes para demonstrá-los.
Essa análise é particularmente importante em situações envolvendo doenças graves, tratamentos de alta complexidade, terapias recentes ou casos nos quais as alternativas disponíveis no rol não sejam adequadas à condição específica do paciente.
Receber uma negativa do plano não significa necessariamente que o assunto terminou. Entretanto, depois da decisão do STF, a documentação médica e a construção técnica do pedido assumem importância ainda maior.
Quem recebeu indicação de tratamento não previsto no rol e teve a cobertura recusada deve avaliar o caso individualmente antes de tomar qualquer medida. A análise jurídica especializada pode identificar se os critérios definidos pelo STF estão presentes e quais documentos serão necessários para demonstrar o direito à cobertura.
Fonte: Supremo Tribunal Federal – ADI 7.265, julgamento de 18 de setembro de 2025.
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