COBERTURA DE PLANO DE SAÚDE – O prazo máximo de carência para a cobertura de planos de saúde em situações de urgência e emergência é de 24 horas, de acordo com a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. É o que ressalta uma sentença da juíza Sulamita Pacheco, do 12º Juizado Especial Cível de Natal. Ela confirmou uma liminar deferida anteriormente para que a Unimed Natal autorizasse os procedimentos necessários para a cirurgia de um segurado que sofreu descolamento da retina. Também na sentença, condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 1 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura de tratamento.
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O autor da ação alegou que firmou contrato com o plano de saúde em 19 de outubro de 2020 e que no dia 4 de dezembro requereu autorização para realização com urgência do procedimento cirúrgico “vítreotectmia viapars plana + endolaser + troca fluído gasosa + inj óleo de silicone” em razão de um descolamento de retina, sendo negado pelo plano. Ao requerer a liminar, ressaltou que corre o risco de perda visual irreversível e que o argumento usado pela ré foi de que o seu contrato ainda estava em cumprimento de carência.
Em contestação, a Unimed Natal afirmou que o plano do autor possui períodos de carência a serem cumpridos, fixando em 180 dias o prazo para ter direto à internação e procedimentos cirúrgicos. Assim, a carência a ser observada para a internação se estenderia até 16 de abril de 2021. Alega que o simples inadimplemento contratual não gera o dever de indenizar e pediu pela improcedência dos pedidos autorais.
Decisão
Ao analisar o caso, a juíza Sulamita Pacheco ressaltou que a natureza da relação travada entre a Unimed Natal e o autor é nitidamente de consumo, o que faz incidir o Código de Defesa do Consumidor.
Ela verificou que a solicitação do procedimento cirúrgico foi feito antes dos 180 dias previstos em contrato, mas aponta que os documentos médicos definiram a necessidade do procedimento solicitado, com urgência. “Logo, se atestado o caráter de urgência do procedimento solicitado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado em razão da necessidade premente de se assegurar ao requerente um tratamento condizente com suas necessidades”.
A juíza destacou ainda que sendo situação de urgência/emergência, o prazo de carência é 24 horas, conforme disciplina o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever da ré de cobertura do tratamento.
Ao analisar a ocorrência de dano moral, Sulamita Pacheco entendeu estar configurado, “pela situação de extrema vulnerabilidade e de desequilíbrio psicológico da parte autora com a negativa da cobertura do tratamento de saúde, violando os atributos da personalidade, que ultrapassa o mero descumprimento contratual” e arbitrou a indenização em R$ 1 mil.
Fonte: TJRN
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