Operadora de plano de saúde: O descumprimento do contrato de prestação de serviços de saúde afeta o direito imaterial do consumidor, sendo, portanto, uma conduta ilícita e ilegal, devendo o prestador de serviços responder por isso.
Esse foi o entendimento de sentença proferida no 4º Juizado Especial Cível e das Relações de Consumo de São Luís, ao julgar uma ação que teve como ré a Unimed Maranhão do Sul Cooperativa de Trabalho Médico. No processo, o beneficiário alegou ter diagnóstico de transtorno depressivo recorrente, com indicação de tratamento de 20 sessões de eletroconvulsoterapia.
Ao entrar com o pedido de autorização, o autor teria sido informado que a ré não possuía prestadores credenciados para o procedimento. Diante desse cenário, ele solicitou em sede de decisão antecipatória a autorização do procedimento e a indenização a título de danos morais.
Foi concedida a liminar, determinando que o plano de saúde autorizasse e custeasse a realização de tratamento de eletroconvulsoterapia, bem como de eventual tratamento necessário e indicado pela equipe médica. Em defesa, a parte demandada alegou não ter praticado nenhum ato ilícito, pois o referido tratamento não constaria no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), pedindo pela improcedência dos pedidos do autor.
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“O contrato de assistência médico-hospitalar traduz verdadeira relação de consumo, o que, por si só, deve ser estudado à luz do Código de Defesa do Consumidor. O referido diploma estabelece, em seu artigo 51, IV, que são nulas as cláusulas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a equidade. A parte firmou contrato de seguro-saúde com a reclamada no afã de se resguardar sobre eventual acidente ou doença por ventura apareça. O descumprimento do contrato de prestação de serviços de saúde afeta o direito imaterial do consumidor, sendo portanto uma conduta ilícita e ilegal, devendo o responsável, o réu, na hipótese, responder objetivamente”, observou o juiz Licar Pereira.
Para a Justiça, é incontestável o estado de saúde do autor e, no momento em que precisou, teve seu tratamento negado.
“Não merece prosperar a negativa da requerida baseada na ausência do procedimento no rol da Agência Nacional de Saúde, pois a taxatividade, para a cobertura de planos de saúde foi derrubada pela Lei n. 14.454, de 21 de setembro de 2022. Assim sendo, a operadora pode restringir as doenças cobertas pelo plano de saúde, porém não pode fazê-lo em relação aos tratamentos a serem ofertados para controle da enfermidade, pois o simples fato de o procedimento solicitado não estar expressamente descrito no rol elaborado pela ANS não é argumento suficiente à negativa do tratamento indicado pelo médico, já que o contrato abrange a doença”, pontuou.
O juiz verificou que houve a comprovação, por parte do demandante, da eficácia do tratamento de eletroconvulsoterapia, tendo o médico responsável reforçado que a indicação do tratamento foi baseada também no esgotamento de terapias mais conservadoras e no risco de piora do paciente, com possibilidade de tentativa de suicídio.
Por isso, confirmou a liminar concedida e condenou o plano a pagar ao autor o valor de R$ 3.000,00, a título de indenização por danos morais. Com informações do Tribunal de Justiça do Amazonas.
Processo 0801612-54.2023.8.10.0009
Fonte: Conjur
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